Definición

La placenta previa, es una complicación del embarazo, sucede cuando la implantación de la placenta se acerca, u ocluye, el orificio cervical interno (OCI), se presenta en el segundo o tercer trimestre del embarazo y su síntoma principal es, hemorragia después de las 20 semanas de gestación.

La hemorragia se produce debido al adelgazamiento del segmento inferior del útero al prepararse para la labor del parto. Este fenómeno deteriora la inserción placentaria y causa un desgarro que produce una hemorragia abundante por la incapacidad de compresión de los vasos lesionados en este proceso. (1)

Códigos CIE 10

Epidemiología

A pesar de ser una complicación rara, la prevalencia global de placenta previa se presenta en 5.2 de cada 1000 embarazos.

Clasificación de placenta previa

La denominación de placenta previa marginal o total se dejó de usar, actualmente se utiliza una clasificación más completa (figura 1).

• Placenta Previa Baja: la placenta se acerca al orificio cervical interno (OCI)
• Placenta Previa Marginal: la placenta se ubica a la orilla del orificio cervical interno (OCI), pero no lo cubre
• Placenta Previa Parcial: la placenta se extiende y cubre una parte del orificio cervical (OCI)
• Placenta Previa Completa: la placenta en su totalidad cubre al orificio cervical (OCI)
• Vasa Previa: se produce por una inserción anormal del cordón umbilical (velamentosa) a la placenta, un vaso puede romperse y presentar un cuadro similar al de la placenta previa.

Figura 1. Clasificación de la placenta previa

Fuente: Torres, T. 2020

Factores de riesgo

• Cesárea previa
•  Instrumentación uterina previa
• Multíparas
• Anormalidades uterinas que impiden implantación normal
• Edad materna avanzada
• Tabaquismo
• Gemelos

Presentación clínica

El principal síntoma es sangrado vaginal de color rojo brillante, generalmente sin dolor, que se presenta al final del segundo trimestre o durante el tercer trimestre de la gestación. En algunos casos, la placenta empieza a separarse de la pared uterina, causando desprendimiento y dolor. La hemorragia puede ser abundante. Clínicamente puede ser muy difícil distinguir entre placenta previa y desprendimiento placentario.

Imagen, laboratorio y monitoreo fetal

Imagen

El examen más importante para diagnosticar placenta previa es la ecografía transabdominal. Debemos conocer su baja especificidad, pues el diagnóstico por ecografía abdominal puede resultar en un falso positivo hasta en el 25%. (2)

Cuando se debe precisar la relación entre placenta y OCI, se requiere ecografía transvaginal. Este examen es muy seguro, dado que la posición optima del transductor para visualizar el orificio cervical interno a tan solo 3 centímetros del cuello uterino. (3)

Se debe descartar otros hallazgos asociados con placenta previa en la ecografía:

• Presentación anormal: El feto puede presentarse con una posición diferente a la posición cefálica, debido al espacio que ocupa la placenta en la porción baja de la cavidad uterina.
• Vasa Previa:  Esta anormalidad puede presentarse por la implantación de la placenta y la posición del cordón umbilical.

Laboratorio

Biometría Hemática, INR, y  tipificación sanguínea, debido a la posibilidad de necesitar una transfusión sanguínea.

Monitoreo electrónico fetal

Este sirve para asegurar el bienestar fetal.

Manejo

Placenta previa asintomática:

1. Se debe determinar si la placenta previa se resuelve con el transcurso del embarazo, esto dependerá de la posición de la placenta y la edad gestacional.
Ecografía del segundo trimestre:

• Si la placenta se encuentra a menos de 2 cm del OCI, se recomienda realizar una nueva ecografía de control a las 32 semanas.

Ecografía a las 32 semanas:

• Si en el Eco de control a las 32 semanas, la placenta se encuentra a más de 2 cm del OCI, se reporta como placenta normal. El riesgo de hemorragia es nulo luego de este hallazgo.
• Si la placenta está a una distancia menor de 2 cm del OCI, se recomienda Eco de control a las 36 semanas.

Ecografía a las 36 semanas:

• Si en la ecografía de las 36 semanas, se demuestra una placenta menor de 2 cm del OCI, se recomienda programar cesárea.

2. Se debe minimizar el riesgo de hemorragia con las siguientes recomendaciones:

• Evitar tactos cervicales por el alto riesgo de hemorragia.
• Evitar ejercicio de moderada intensidad. (4)
• Evitar coito, a pesar de la falta de evidencia. (4)

3. Se debe determinar el tiempo óptimo para una cesárea planificada. (5)

• Se recomienda cesárea en gestantes entre 36-38 semanas de gestación si tienen placenta previa no-complicada (sin restricción de crecimiento fetal, pre- eclampsia u otras complicaciones que requieren otro manejo) (6).

Placenta previa con hemorragia activa

1. Estabilización Materna

En caso de inestabilidad hemodinámica con choque, la reanimación incluye colocar uno o más vías periféricas de gran calibre, administrar Cloruro de sodio, y considerar transfusión sanguínea.

2. Determinar el tiempo óptimo de cesárea

La mayoría de placenta previa sintomática no requieren cesárea inmediata. Un estudio demostró que 50% de embarazadas con placenta previa sintomática podían esperar un mínimo de 4 semanas más para su cesárea. (7), (8)
Indicaciones para Cesárea:

• Labor activa
• Monitoreo electrónico fetal de categoría 3
• Hemorragia severa y persistente que no responde a las intervenciones
• Más de 34 semanas de edad gestacional. (9)

El riesgo de hemorragia en placenta previa es alta por el riesgo de placenta acreta, y por la contracción incompleta del segmento inferior del útero donde fue la inserción placentaria (10).

Referencias bibliográficas

1. Cresswell J, Ronsmans C, Calvert C, et al. Prevalence of placenta praevia by world region: a systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health. 2013 Jun;18(6):712-24. doi: 10.1111/tmi.12100. Epub 2013 Apr 1.
2. Oppenheimer L. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29:261.
3. Timor-Tritsch IE, Yunis RA. Confirming the safety of transvaginal sonography in patients suspected of placenta previa. Obstet Gynecol 1993; 81:742.
4. Palmer KT, Bonzini M, Harris EC, et al. Work activities and risk of prematurity, low birth weight and pre-eclampsia: an updated review with meta-analysis. Occup Environ Med 2013; 70:213.
5. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:B2.
6. ACOG Committee Opinion No. 764: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries. Obstet Gynecol 2019; 133:e151.
7. Wing DA, Paul RH, Millar LK. Management of the symptomatic placenta previa: a randomized, controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:806.
8. Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion. Placenta accreta. Number 266, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:77.
9. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:B2.
10. Fan D, Xia Q, Liu L, et al. The Incidence of Postpartum Hemorrhage in Pregnant Women with Placenta Previa: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2017; 12:e0170194.