Definición
La distocia de hombros es una urgencia obstétrica que se produce en la etapa expulsiva de la labor de parto. Se presenta luego de la salida de la cabeza fetal, momento en el que se detiene la progresión del parto por un atrapamiento del hombro anterior en la sínfisis del pubis. (Figura 1)
Figura 1. Feto con atrapamiento del hombro anterior
Fuente: Manual Médico Saludesa, 2016.
Epidemiología
La distocia de hombros ocurre hasta en el 3% de nacimientos y constituye una verdadera urgencia obstétrica (1). El 5.2% de los recién nacidos con esta complicación obstétrica puden presentar parálisis por lesión del plexo braquial, fractura de humero o clavícula, hipoxia, y en algunos casos, hasta la muerte (2).
Etiología
El diámetro antero-posterior de la pelvis es menor que la distancia entre los hombros del feto. El hombro anterior se atrapa en la sínfisis del pubis, provocando una compresión del cordón umbilical con una disminución del flujo sanguíneo fetal.
La macrosomía fetal se considera un factor de riesgo, sin embargo, la mayoría de las distocias ocurren en fetos con peso normal (3). No se pueden predecir esta complicación, no conocemos los factores de riesgo prenatales o intraparto.
Procedimientos como el tacto vaginal, estudios por imágenes como pelvimetría o biometría fetal no son útiles para anticipar o descartar esta complicación ya que muchas veces existen factores de riesgo y no se produce una distocia de hombros y a su vez se puede producir distocia sin que se presenten estos factores de riesgo.
Presentación clínica
El principal signo de esta complicación obstétrica, es el «signo de la Tortuga» se observa luego de que la cabeza ha salido del periné. Durante la contracción uterina, existe un pequeño avance del descenso fetal e inmediatamente una retracción de la cabeza la cual regresa a su posición inicial. Se confirma el diagnóstico cuando, al aplicar una tracción suave de la cabeza fetal, no se logra la progresión del parto.
Manejo
Las maniobras para resolver esta complicación deben implementarse en los primeros cuatro minutos luego de establecido el diagnóstico para:
Es importante contar con un protocolo de actuación y estar preparados para resolver esta complicación al atender cualquier parto.
Manejo de la distocia de hombros
El primer paso es reconocerla (dificultad para la salida de la cara y mandíbula, a pesar de que la “cabeza está afuera”, la cabeza queda encajada en la vulva o se retrae “signo del cuello de tortuga”, fracaso de los hombros para descender, etc.)
No se debe usar presión fúndica, ya que incrementa la tasa de complicaciones neonatales y puede resultar en rotura uterina.
La episiotomía no siempre es necesaria, aunque facilita las maniobras al obstetra, pero no disminuye la tasa de parálisis braquial.
Las maniobras se resumen en la mnemotecnia denominada HELPRERR, resuelven la mayoría de distocias de hombros. Esta nomenclatura ha sido adaptada de la utilizada en el curso del ALSO (4).
Las maniobras HELPRERR (ALSO®)
H: HELP. Llamar para pedir ayuda (deben estar tres personas en la sala de partos), puede ser otro médico, enfermeras, obstetra, pediatra o familiares).
E: EVALUAR el espacio perineal para realizar las maniobras y la necesidad de una episiotomía
L: LEVANTAR piernas, caderas flexionadas (maniobra de McRoberts) (Figura 2)
P: PRESIÓN Suprapúbica, no del fondo uterino. (Rubin I) (5). (Figura 2)
R: REMOVER el hombro posterior, es la primera maniobra después de la presión suprapubica, dentro de las llamadas medidas de segunda línea.
E: ENTRAR Y REALIZAR MANIOBRAS:
R: REMOVER el brazo posterior
R: ROTAR a la paciente boca abajo, en «posición de rana».
Figura 2. Maniobra de McRoberts y Presión Suprapúbica
Fuente: Manual Medico Saludesa, 2016
Maniobras de segunda línea
Se implementarán si las maniobras de primera línea no logran solucionar el problema.
Reducir o encoger el hombro posterior
Encoger o reducir el hombro posterior es una nueva maniobra descrita desde el 2019. Está recomendada luego de la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica (9).
Las maniobras de Rubin y Woods, que corresponden a la segunda «E» en HELPERR, están relacionadas con lesiones en los recién nacidos (7). Remover el brazo posterior requiere que la mano del feto esté al alcance del obstetra para moverlo delante del pecho del feto. Esto es difícil en fetos grandes o en madres con pelvis pequeña (8).
La técnica de encogimiento de hombros es una modificación de las maniobras clásicas que intentan resolver una distocia de hombros. La técnica se muestra en el video 1. La técnica requiere que el obstetra siga ciertos pasos, para resolver la distocia:
1. Sujete el hombro posterior por la axila con el pulgar y el dedo índice del obstetra haciendo una pinza con las puntas de los dedos pulgar e índice y que se unan en la fosa axilar.
2. Tire de la axila hacia la cabeza del recién nacido para encoger el hombro y retraer el hombro hacia la abertura vaginal.
3. Mantenga la pinza del hombro encogido y, usando la mano opuesta, sostenga la cabeza y el hombro retraído juntos como una unidad
4. Gire esta unidad hacia la cara del recién nacido 180 grados (esto permitirá que el hombro anterior impactado ruede hacia el pecho del recién nacido mientras se mueve hacia la posición posterior). Si no puede girar hacia la cara, se puede intentar la dirección opuesta.
5. Mientras el hombro encogido permanezca por debajo de la sínfisis del pubis, se podrá desprender anteriormente.
6. Ahora proceda con la extracción del hombro restante posterior. En la rotación, el hombro anterior atrapado debe poder extraerse posteriormente. (10)
Sacacorchos de Woods
Se prolonga la presión sobre el hombro fetal, rotando los hombros en 180 grados, de modo que el hombro que era posterior, quede bajo la sínfisis pubiana. Luego se procede a la tracción suave de la cabeza para extraer los hombros.
Maniobra de Rubin II. Aducción de los hombros para conseguir un diámetro bisacromial mayor (figura 4)
Figura 4. Maniobra de Rubin II, rotación de hombro anterior
Fuente: Supplemental digital content for obstetrics & ginecology
Retirar o rotar el brazo posterior
Se introduce la mano en la vagina para intentar tomar y hacer tracción el brazo posterior del feto. Esta es una maniobra de gran riesgo, principalmente de lesiones traumáticas como fractura de húmero y lesión del plexo braquial. Si es posible sacar el brazo posterior, se logra una reducción del diámetro biacromial y así la extracción de los hombros.
En esta maniobra, el brazo posterior se retira del canal de parto, lo que resulta en una reducción del 20% del diámetro del hombro. Para lograr esta maniobra, se debe insertar la mano profundamente en la vagina en el intento de localizar el brazo posterior.
Durante esta maniobra es importante que un ayudante que sostiene (no tira) de la cabeza del feto flexionándola hacia arriba, hacia la parte anterior del hombro (figura 5).
Figura 5. Maniobra de Rubin II, rotación de hombro anterior
Fuente: Supplemental digital content for obstetrics & ginecology
Maniobra "Gaskin" o dar la vuelta a la paciente o "cuatro patas"
Es una técnica segura, rápida y eficaz para la reducción de distocia de hombros, consiste en colocara a la paciente sobre sus manos y rodillas.
La maniobra de "cuatro patas o posición de rana" puede ser difícil para una mujer que está cansada o restringida por las vías intravenosas, monitores fetales, anestesia epidural o un catéter Foley.
La posición de cuclillas o de rana, es compatible con todas las manipulaciones intravaginales para la distocia de hombro, pero es incompatible con la presión suprapúbica (figura 6).
Figura 6. Maniobra de Rubin II, rotación de hombro anterior
Fuente: Supplemental digital content for obstetrics & ginecology
Referencias bibliográficas