Definición
La sepsis puerperal o endometritis es una infección en el útero, después del parto o el aborto. Debe distinguirse de la fiebre intraparto, que se define como la temperatura oral materna mayor de 38°c., sin otra manifestación clínica.
El uso de anestesia neuroaxial, es la causa más común de fiebre intraparto a término, especialmente si la anestesia se apilco durante más de cuatro horas.
La endometritis posparto se refiere a la infección de la decidua (el endometrio posparto). La mayoría de las infecciones son leves y se curan con antibióticos, pero la extensión de la infección a la cavidad peritoneal puede provocar peritonitis, absceso intraabdominal o sepsis.
Sinónimos: endomiometritis, metritis
CIE-10
Epidemiología
La tasa global de infección posparto esta entre el 1% y el 8% de todos los partos(1).
Es responsable del 7,7% de la mortalidad materna en América Latina. Es la infección del tracto genital más común después del parto, se presenta en el período posparto inmediato; es más frecuente en el parto por cesárea que en el parto vaginal. Es frecuente luego de un aborto incompleto, en parto prematuro. o después de cualquier manipulación uterina en presencia de cervicitis o vaginitis no diagnosticadas (2), (3), (4).
Etiología
La endometritis suele ser producida por varios microorganismos (polimicrobiana), incluidos los organismos aerobios y anaerobios: estreptococos del grupo A o B, especies de Staphylococcus aureus y Bacteroides, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, enterococos, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli y Mycoplasma.
Los gérmenes típicos de las infecciones de transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, son causas poco frecuentes de endometritis posparto, pero son causas comunes de endometritis no relacionadas con el embarazo. C. trachomatis parece ser más frecuente en pacientes con síntomas de aparición tardía (dos o más semanas después del parto).
En mujeres infectadas por el VIH, la microbiología puede ser más amplia e incluir otros patógenos menos frecuentes como el virus del herpes simple y el citomegalovirus.
Existen causas raras, pero potencialmente letales, de endometritis que incluyen Clostridium sordellii, Clostridium perfringens y síndrome de shock tóxico estreptocócico o estafilocócico.
Actualmente existe evidencia, de la relación, de vaginosis bacteriana y el riesgo de endometritis en las pacientes con parto por cesárea (5).
Presentación clínica
Temperatura oral posparto> 38 ° C (después de las primeras 24 horas)
Sensibilidad uterina localizada, loquios purulentos o de mal olor, sensibilidad uterina o de anexos.
Signos y síntomas inespecíficos como malestar general, dolor abdominal, escalofríos y taquicardia.
Diagnóstico
Los cambios en los parámetros maternos normales en el embarazo generan confusiones con los criterios de SIRS. Las mujeres embarazadas tiene una frecuencia cardiaca mayor a 100 latídos por minuto, secundaria a cambios en el volumen intravascular, la PCO2 materna fisiológica es 32-34 mmHg, mediada por adrenocorticoides. Los leucocitos pueden subir comúnmente hasta 14.000 o más (6), (7).
Las escalas creadas como SCORE MAMA (MEW de sus siglas en inglés Maternal Early Warning Score, tabla 1) sirven para anticipar si la paciente va a necesitar admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos, pero no predicen mortalidad materna ni fetal. Estas herramientas no reemplazan el criterio clínico, pues la sepsis requiere de un abordaje individual, integral y contextualizado (8), (9), (10), (11) (12).
La presencia de "Criterios maternos de alerta temprana" (MEW o Score Mama), define la transferencia inmediata al tercer nivel de atención, estas mujeres están críticamente enfermas, incluso si no tienen fiebre.
Tabla 1. Score mama
El shock séptico puede ser identificado por la presencia de hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener la presión arterial media (MAP) ≥ 65 mmHg y un nivel de lactato sérico mayor a 2 mmol / L a pesar de un volumen adecuado de resucitación (13).
Una herramienta rápida para la evaluación de sepsis conocida como la puntuación SOFA rápida (qSOFA) puede ser utilizada para ayudar en la evaluación de sospecha de sepsis. La puntuación qSOFA se basa en la presencia de tres criterios clínicos: presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg, frecuencia respiratoria ≥ 22 / min, y estado mental alterado. Si dos o más de estos criterios están presentes, la paciente tiene alto riesgo de presentar sepsis grave.
La Sociedad de Medicina Obstétrica deAustralia y Nueva Zelanda (SOMANZ), propuso una modificación obstétrica de qSOFA que incluyen: presión arterial ≤ 90 mm Hg., frecuencia respiratoria> 25 / min, y estado mental alterado.
El SOFA como escala más completa. se utiliza en el diagnóstico de la sepsis en emergencia, pero en el embarazo encontramos, un estado de volumen plasmático expandido, aumento del gasto cardíaco, y vasodilatación periférica, lo cual nos puede llevar tanto a un sobrediagnóstico como a un subdiagnóstico de la sepsis puerperal.
De los criterios SOFA, los más importantes en el embarazo son la creatinina y la presión arterial media.
Las pautas SOMANZ también incluyen modificaciones en los valores de laboratorio cuando aplican la puntuación SOFA en el embarazo, incluido un valor de puntos por encima de cero para una creatinina > 90μmol / L (1.02 mg / dL).
Otra herramienta desarrollada es el “Puntaje para sepsis puerperal “, una combinación de temperatura materna, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno periférico, recuento de glóbulos blancos y nivel de ácido láctico como factores predictivos para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) una puntuación de 6 o más tiene una sensibilidad del 64%, especificidad de 88%, VPP del 15% y valor predictivo negativo del 98,6% (14), (15), (16),(17), (18), (19), (20).
Diagnóstico diferencial
Pruebas de laboratorio
Biometría hemática: puede ser de utilidad especialmente si la elevación de los leucocitos está por encima de 29.000. También se puede verificar la desviación de la fórmula a la izquierda (contaje de bandas o cayados mayor a 10%) o el aumento de la neutrofilia.
Lactato sérico: Un valor elevado de lactato es un marcador de infección severa.
Creatinina
Cultivos: ante la sospecha de una infección sistémica, se deben tomar muestras de cultivo según la clínica (hemocultivo, urocultivo, etc).
Estudios de imagen
No existen hallazgos ecográficos característicos asociados con la endometritis posparto (21).
Tratamiento
Según la sociedad de medicina materna fetal, entre las mujeres que murieron a causa de sepsis, la mayoría tuvo un retraso en la atención y en el traslado a la unidad de cuidados intensivos. “La mayoría de ellas se encontraban afebriles, posiblemente sin diagnostico ni reconocimiento de la presencia de sepsis. Incluso después del diagnóstico, el 73% de las mujeres se utilizaron antibióticos que proporcionaron una cobertura inadecuada”(22).
El régimen antibiótico intravenoso debe iniciarse los más rápidamente posible y debe mantenerse hasta conseguir al menos 48 horas de mejoria clínica sustancial (ausencia de fiebre, ausencia de sensibilidad abdominal). Si la respuesta no es adecuada verifique los cultivos y ajuste los antibióticos según los resultados de resistencia bacteriana (23), (24).
Existe evidencia clínica a favor de esquemas antibióticos vía oral. Considerando las condiciones de los hospitales de segundo nivel y el riesgo de mortalidad materna recomendamos el uso de terapia intravenosa. Con la terapia antibiótica adecuada, la tasa de curación es del 95% al 98% (25).
Tabla 2. Esquemas de tratamiento de sepsis puerperal
Tabla 3. Causas de mala respuesta a los antibióticos en pacientes con endometritis
Remisión
Para los pacientes que no responden dentro de las 48 a 72 h de la terapia antibiótica adecuada, debe ser trasladada al tercer nivel de atención.
Bibliografía