Definición
La preeclampsia es una complicación del embarazo, se presenta como una patología reversible con presión arterial alta y proteinuria acompañado de daños en otros órganos, como hígado, riñón, y cerebro. Comienza después de 20 semanas de gestación, el mayor porcentaje se presenta en embarazadas de más de 34 semanas de gestación (1).
Epidemiología
Se calcula que hasta 50,000 mujeres a nivel mundial se muere de preeclampsia cada año. La incidencia de esta patología es de 2-10%, dependiendo de la población estudiada. La preeclampsia es más común en el primer embarazo (2), (3).
CIE 10
Factores de riesgo
Presentación clínica
Como prerrequisitos, la paciente debe tener más que 20 semanas de edad gestacional y la presión arterial previamente normal.
Preeclampsia leve
Para su diagnóstico se requiere dos criterios:
No toda paciente con preeclampsia tiene proteinuria, puede presentarse solo con presión arterial elevada (5).
Preeclampsia con signos de severidad
En toda paciente con preeclampsia leve, debe buscarse activamente los 7 criterios para descartar el diagnostico “preeclampsia con signos de severidad “ (6) . Es importante descartar estos signos, la presencia (uno o más) están asociados con mayor riesgo de desarrollar eclampsia.
Los 7 criterios son:
1. Presión arterial sistólica > 160 o diastólica > 110mmHg.
2. Aparición de cefalea (que no cede con Paracetamol)/molestias visuales (escotomas)
3. Edema agudo de pulmón
4. Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho
5. Daño hepático (Elevación de las transaminasas 2N)
6. Trombocitopenia (<100,000)
7. Insuficiencia renal (Creatinina > 1.1mg/dL)
Es importante saber que la cantidad de proteinuria, oliguria, y la restricción del crecimiento intrauterino según Eco, ya NO SON criterios de severidad.
Síndrome de HELLP
Es un tipo de preeclampsia con signos de severidad y puede presentar sin hipertensión en hasta 15% de las pacientes (7) . El diagnostico de HELLP tiene tres criterios (8) :
1. Hemólisis (frotis de sangre o LDH > 600 IU/L)
2. Elevación de Transaminasas (AST o ALT > 70)
3. Plaquetopenia (< 100.000)
Eclampsia
La eclampsia se define como una convulsión, generalizada, tónica-clónica, o caída del Glasgow y coma en una embarazada con preeclampsia, sin antecedentes de epilepsia. Empieza con una pérdida de conciencia súbita. En seguida los músculos de las extremidades y espalda se vuelven rígidos por aproximadamente 1 minuto.
Luego la fase clónica dura 1-2 minutos. Se despierta luego de 10-20 minutos con cefalea sin focalidad neurológica, salvo que se presente una hemorragia cerebral como complicación, la cual puede provocar un déficit neurológico.
Etiología
Se requiere la presencia de tejido placentario para desarrollar la enfermedad, pero no sabemos que provoca el desarrollo anormal de la placenta que causa la secreción de factores anti-angiogénicos (9).
Laboratorio, imagen y monitoreo electrónico fetal.
Laboratorio
Imagen
Monitoreo electrónico fetal (MEF)
Anteparto: un feto con monitoreo normal, “reactivo” requiere seguimiento de manera intermitente (cada 24 horas). Un feto con monitoreo anormal, “no reactivo” requiere monitoreo fetal continuo.
Intraparto: un feto con un trazado del monitoreo intraparto con categoría I requiere monitoreo intermitente durante su labor, las pacientes con trazados de MEF con categoría II requiere monitoreo fetal continuo y categoría III una intervención más agresiva por posible sufrimiento fetal.
Manejo
1. Manejo Según Categoría de Enfermedad
Preeclampsia Sin Signos de Severidad (11)
Si la presión arterial es inferior a 160 mm Hg sistólica o 110 mm Hg diastólica, no se indican medicamentos antihipertensivos ni reposo en cama. Con menos de 37 semanas de gestación (y ninguna otra indicación de parto), se recomienda el manejo expectante con monitoreo fetal y materno. Después de las 37 semanas de gestación, se sugiere el parto en lugar de la observación.
Preeclampsia Con Signos de Severidad
A partir de las 34 semanas de gestación: en aquellas con afecciones maternas o fetales inestables independientemente de la edad gestacional, se debe planificar el parto después de la estabilización materna en mujeres con preeclampsia grave (12).
Menos de 34 semanas de gestación: en condiciones estables maternas y fetales, continua con el embarazo con recursos de cuidados intensivos maternos y neonatales hasta llegar a las 34 semanas de ser factible (figura 1).
Para mujeres con preeclampsia severa (estable) y un feto viable a las 33 semanas de gestación o menos, y cualquiera de los siguientes, se recomienda aplazar el parto durante 48 horas(13).
Para las mujeres con hipertensión persistente y grave (presión arterial sostenida de al menos 160 mm Hg sistólica o 110 mm Hg diastólica), se recomienda un tratamiento antihipertensivo:
Figura 1. Plan de manejo para pacientes con preeclampsia grave antes de las 34 semanas
Síndrome de HELLP (15).
A las 34 semanas o más de gestación: se recomienda el parto luego de estabilizar a la madre.
Desde la edad gestacional de la viabilidad fetal hasta las 33 semanas de gestación: se recomienda retrasar el parto (24-48 horas) solo si las condiciones fetales y maternas permanecen estables para completar el ciclo de tratamiento con corticoides. La dexametasona se utiliza para el tratamiento del síndrome de HELLP, pero se recomienda terminar el parto si la edad gestacional es mayor a 34 semanas, 24 horas después de administrar el corticoide (16), 17).
Eclampsia
Para el manejo inmediato de las convulsiones recomendamos las siguientes indicaciones:
Se procede al parto rápido después de la estabilización materna, independientemente de la edad gestacional (19). Un parto por vía vaginal es aceptable en circunstancias seleccionadas (20). La decisión sobre si proceder con el parto por cesárea después de la estabilización materna depende de la edad gestacional del feto, el bienestar fetal, la presencia de labor de parto y del puntaje del Bishop cervical (21)
No se debe intentar controlar la primera convulsión. Se recomienda NO USAR Diazepam. El sulfato de magnesio luego de su impregnación evitara las convulsiones recurrentes.
Preeclampsia Posparto
En ciertas pacientes, se presenta preeclampsia después del parto, esta puede presentarse forma inmediata o hasta varias semanas posparto.
Se debe administra sulfato de magnesio para las mujeres que presentan hipertensión con cefaleas o visión borrosa después del parto (22).
En pacientes con eclampsia-preeclampsia, se debe continuar el sulfato de magnesio durante al menos 24 horas después del parto.
Producción urinaria adecuada es el marcador más importante para determinar el momento suspender el sulfato de magnesio.
Se recomiendan medicamentos antihipertensivos orales para mujeres después del parto con presión arterial persistente sistólica >150 o diastólica >100.
2. Fármacos
Sulfato De Magnesio (MgSO4). Véase capítulo de administración de MgSO4.
Si la paciente vuelve a convulsionar a pesar de la impregnación e infusión continua de sulfato de magnesio, las infusión debe subirse a 2g/hora y se debe administrar un bolo de 2-4 g. una sola vez durante 5 minutos. (Figura . 2)
Figura 2. MgSO4 como anticonvulsivo (para tratamiento o profilaxis)
Fuente: Saludesa, 2020.
Muchos ensayos clínicos demuestran que Fenitoina no reemplaza al sulfato de magnesio, sulfato es eficaz para reducir el riesgo de convulsiones, disminuye el riesgo de mortalidad materna y neonatal. No se debe utilizar Fenitoina en preeclampsia/eclampsia, excepto si existen antecedentes de epilepsia o contraindicaciones al sulfato de magnesio (miastenia gravis, falla renal severa) (23), (24).
Hidralazina
Dosis: 5-10 mg IV durante 2 minutos Verifique la Presión arterial en 20 minutos y, si se excede alguno de los umbrales esperados, administre 10 mg IV durante 2 minutos.
Nifedipina
Dosis: 10 mg PO como dosis única. Se puede repetir con una dosis de 20 mg cada 20 minutos según sea necesario para 2 dosis más. (25)
Labetalol
Dosis: 20 mg IV durante 2 minutos. En 10 minutos y, si PA excede alguno de los umbrales, administre 40 mg IV durante 2 minutos. Luego, si la presion persiste elevada, se puede administrar 80 mg IV durante 2 minutos.
Betametasona
Se administra para inducir la maduración pulmonar fetal en preparación para el parto prematuro. La betametasona es el corticoide más estudiado y preferido para la maduración pulmonar fetal.
Dosis: 12 mg IM cada 24 horas, administrar dos dosis a mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro. Si el parto es inminente, las pautas sugieren administrar las dos dosis con 12 horas de diferencia.
Dexametasona
Para HELLP: 10 mg IV cada 12 horas durante 48 horas.
Para Preeclampsia: para la madurez pulmonar fetal cuando se anticipa el parto dentro de los próximos 7 días y la edad gestacional es menor a 34 semanas. (26)
Atención no farmacológica y de apoyo
Administración de líquidos
Vía para terminar el parto
Si no existe labor de parto, se debe inducir el trabajo de parto, tras la estabilización materna. Se prefiere el parto vaginal para evitar el estrés fisiológico adicional. Se recomienda terminar el parto por cesárea ante la sospecha de riesgo del bienestar fetal o de la madre:
Las indicaciones fetales para terminar el parto en los casos de preeclampsia incluyen: restricción severa del crecimiento intrauterino, compromiso del bienestar fetal y oligohidramnios. Hipoxia fetal demostrable o fallecimiento fetal inminente, desproporción cefalo pélvica, obstrucción de los tejidos blandos o presentación fetal no causada por malformaciones fetales graves incompatibles con la vida.
Las indicaciones maternas en los casos de preeclampsia incluyen: deterioro de la función hepática y / o renal, sospecha de desprendimiento de la placenta, signos neurológicos, dolor epigástrico severo, náuseas o vómitos, edad gestacional de 38 semanas o más y eclampsia.
Conducta expectante en pacientes con preeclampsia
Monitoreo posparto de mujeres con preeclampsia
Complicaciones de la preeclampsia
Las complicaciones maternas de la preeclampsia son neurológicas (accidente cerebrovascular, ceguera cortical, desprendimiento de retina, encefalopatía reversible) y hepáticas (ruptura o hematoma) (27), (28).
Las complicaciones obstétricas y fetales incluyen: desprendimiento de placenta, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, mortinato (29).
La eclampsia y la preeclampsia grave se asocian con complicaciones maternas adicionales, como síndrome de coagulación intravascular diseminada, necesidad de ventilación mecánica, falla renal aguda, síndrome de distrés respiratorio del adulto, trastorno cerebrovascular puerperal, edema pulmonar, mortalidad (30).
Otros trastornos hipertensivos del embarazo
Hipertensión Crónica
Es una hipertensión que existe antes de las 20 semanas de edad gestacional. Puede ser difícil establecer el diagnóstico de hipertensión crónica en embarazadas que acuden para control prenatal luego de 16 semanas de gestación, porque la disminución fisiológica de presión arterial sucede durante esa etapa. Se debe iniciar farmacoterapia si la PA es mayor a 140/90mmHg y realizar un monitoreo electrónico fetal cada visita médica a partir de las 30 semanas de gestación (31).
Hipertensión Gestacional
Es la elevación de la presión arterial luego de las 20 semanas de edad gestacional sin proteinuria ni otros signos de preeclampsia. Algunas pacientes con hipertensión gestacional, puede presentar hipertensión crónica no diagnosticada. Muchas pacientes también pueden avanzar hasta la preeclampsia. Por lo general, la probabilidad de que una paciente con hipertensión gestacional desarrolle preeclampsia depende de la edad gestacional al momento de su diagnóstico, la probabilidad incrementa si el diagnóstico de hipertensión gestacional es antes de las 35 semanas de gestación.
Preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica
La preeclampsia puede aparecer en pacientes diagnosticadas de hipertensión crónica, se manifiesta como un empeoramiento del control de la presión arterial. En estos pacientes, la preeclampsia se identifica por aparición de proteinuria de y / o disfunción de órgano diana, por presencia de síntomas o cambios en los resultados de laboratorio en la segunda mitad del embarazo.
Referencias bibliográficas
1 Lisonkova S, Sabr Y, Mayer C, et al. Maternal morbidity associated with early-onset and late-onset preeclampsia. Obstet Gynecol. 2014;124(4):771-81.
2 Shamsi U, Saleem S, Nishter N. Epidemiology and risk factors of preeclampsia; an overview of observational studies. Al Ameen J Med Sci 2013; 6(4):292-300.
3 Hernández-Díaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study. BMJ2009;338:b2255.
4 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019; 133:e1-e25.
5 Gestational hypertension and preeclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 202. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2019;133:e1–25.
6 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019; 133:e1-e25.
7 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019; 133:e1-e25
8 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019; 133:e1-e25
9 Porto LB, Brandão AHF, Leite HV, et al. Longitudinal evaluation of uterine perfusion, endothelial function and central blood flow in early onset pre-eclampsia. Pregnancy Hypertens2017;10:161-4.
10 Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D, Magpie Trial Collaboration Group Lancet. 2002;359(9321):1877.
11 American College of Obstetricians and Gynecologists et al: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5):1122-31, 2013
12 American College of Obstetricians and Gynecologists et al: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5):1122-31, 2013
13 American College of Obstetricians and Gynecologists et al: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5):1122-31, 2013
14 Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 692: Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol. 129(4):e90-5, 2017
15 American College of Obstetricians and Gynecologists et al: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5):1122-31, 2013
16 Mol BW et al: Pre-eclampsia. Lancet. 387(10022):999-1011, 2016
17 Ozer A,Pektas MK, Ozer S, et al. The effects of betamethasone treatment on clinical and laboratory features of pregnant women and HELLP syndrome. Arch Gynecol OBstet. 2009;279:923
18 Sibai BM: Management of eclampsia. In: Sibai BM, ed: Management of Acute Obstetric Emergencies. Philadelphia, PA: Saunders; 2011:115-23
19 American College of Obstetricians and Gynecologists et al: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5):1122-31, 2013
20 Alexander JM et al: Clinical management. In: Taylor RN et al, eds: Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015: 439-64
21 Sibai BM: Management of eclampsia. In: Sibai BM, ed: Management of Acute Obstetric Emergencies. Philadelphia, PA: Saunders; 2011:115-23
22 American College of Obstetricians and Gynecologists et al: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5):1122-31, 2013
23 Duley L1, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD000128. doi: 10.1002/14651858.CD000128.pub2.
24 Gestational hypertension and preeclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 202. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2019;133:e1–25.
25 ElFarra J et al: Management of hypertensive crisis for the obstetrician/gynecologist. Obstet Gynecol Clin North Am. 43(4):623-37, 2016
26 American College of Obstetricians and Gynecologists et al: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5):1122-31, 2013
27 Mol BW et al: Pre-eclampsia. Lancet. 387(10022):999-1011, 2016
28 Mol BW et al: Pre-eclampsia. Lancet. 387(10022):999-1011, 2016
29 Mol BW et al: Pre-eclampsia. Lancet. 387(10022):999-1011, 2016
30 Kuklina EV et al: Hypertensive disorders and severe obstetric morbidity in the United States. Obstet Gynecol. 113(6):1299-306, 2009
31 Sibai BM. Chronic Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2002; 100:369