Definición
La hemorragia postparto se define como la pérdida de sangre en un volumen estimado superior de 500ml después del parto vaginal o más de 1000ml después del parto por cesárea. Calcular la cantidad de sangrado es problemático, pues en ocasiones no se visualizrla porque puede retenerse en la cavidad vaginal, en otras ocasiones los dispositivos colocados para recoger la sangre (bolsas de recolección graduadas), también contienen líquido amniótico.
Se considera hemorragia postparto severa a la pérdida de sangre materna mayor a 1000 ml, o un sangrado asociado con signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posparto, independientemente de la vía de parto normal o cesárea (1).
La hemorragia postparto que ocurre en las primeras 24 horas puede llamarse hemorragia posparto primaria o temprana. Si se presenta entre las 24 horas y 12 semanas después del parto se denomina hemorragia posparto secundaria o tardía.
Códigos CIE 10
Epidemiología
Se puede presentar hemorragia posparto en 2 a 5% de las pacientes gestantes. Es la principal causa de muerte en pacientes puérperas en los países de bajos recursos económicos. Se estima que es la responsable del 25% de la mortalidad de las madres en todo el mundo. En varios países de Latinoamérica, la hemorragia posparto es la segunda causa de muerte materna (2).
Factores de riesgo (3)
Síntomas y signos
Los síntomas y signos van a depender de la cantidad de sangre perdida (tabla 1). Las caídas significativas de la presión arterial generalmente no se manifiestan hasta que se haya producido un sangrado considerable. El 25% del volumen de sangre de una paciente (≥1500 ml en el embarazo) se puede perder antes de que la presión arterial baje y la frecuencia cardíaca aumente (tabla 2) (1).
Tabla 1. Presentación de síntomas en la hemorragia posparto
Fuente: American College of Surgeons. ATLS. Manual del curso octava edición. Chicago
Clasificación del grado de hemorragia
Tabla 2. Grados de hemorragia
Fuente: American College of Surgeons. ATLS. Manual del curso octava edición. Chicago
La cuantificación del sangrado sigue siendo un reto clínico y muchas veces depende de la estimación visual del personal de salud. Es por eso que las pérdidas sanguíneas en las hemorragias obstétricas son subestimadas. Es necesario implementar herramientas que permitan mejorar la capacidad para estimar el sangrado real de la gestante, para ello una herramienta validada son los pictogramas (gráfico 1).
Gráfico 1. Pictograma para estimación visual de la hemorragia postparto
Fuente: Ministerio de Salud Pública 2017 (7)
Laboratorio
Estudios de imagen
La ecografía se puede utilizar para buscar productos retenidos, coágulos o placenta (5). La exploración manual es la técnica más utilizada en la evaluación inicial de la hemorragia, debido a la urgencia de la condición. Se utiliza para decidir la necesidad de medidas más invasivas, como la instrumentación o un legrado manual.
Etiología
Para recordar las principales causas de hemorragia posparto usamos la nemotecnia 4T: Tono, Trauma, Tejido, Trombina (3).
Tabla 3. Etiología de hemorragia posparto
Fuente: Evensen, A. et al. (2014)
TONO: Es la principal causa de sangrado postparto, la falta de tonicidad uterina, produce un flujo sanguíneo rápido que se presenta tras la salida de la placenta y que no responda al masaje transabdominal. Se debe realizar un masaje bimanual urgente del útero junto al uso de medicamentos uterotónicos (tabla 4). El masaje bimanual se realiza colocando una mano en la vagina empujando el cuerpo del útero, mientras que la otra mano comprime el fondo desde arriba a través de la pared abdominal (gráfico 2). Si el sangrado no se detiene, se puede determinar la pertinencia de colocar un Balón de compresión (3).
Gráfico 2. Compresión bimanual del útero
Fuente: Anderson, J. Ches, D., Smith, D. 2001.
Luego de iniciado el masaje bimanual se debe iniciar tratamiento farmacológico con uterotonicos.
Tabla 4. Medicación uterotónica
Fuente: Manual Médico Saludesa, 2016
La methilergonovina está contraindicada en hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedad cerebral arterial y síndrome de Raynaud.
Según el estudio WOMAN, el ácido tranexámico reduce la muerte de mujeres con hemorragia posparto en un 20 a 30% (6).
TRAUMA: Entre los principales encontramos desgarro cervical o vaginal, inversión uterina, ruptura uterina, formación de un hematoma grande. Para descartar desgarro cervical se debe extraer completamente el cérvix fuera de la vagina y visualizarlo. Puede tratarse mediante la hemostasia y la reparación oportuna.
En caso de un hematoma grande (de más de 3 a 4 cm), se requiere incisión y evacuación del coágulo. El área afectada debe irrigarse y debe lograrse la hemostasia al combinar la ligadura de vasos sangrantes colocando suturas en forma de ocho y creando un cierre en capas, o usando uno de estos métodos solamente. La inversión uterina es rara y ocurre en solo el 0.04% de los partos y es una causa potencial de hemorragia posparto (3).
TEJIDO: Si se retiene la placenta, se debe realizar la extracción manual usando analgesia y sedación. El tratamiento de la placenta invasiva puede requerir histerectomía (3).
TROMBINA (DEFECTOS DE COAGULACIÓN): Estos defectos deben sospecharse en pacientes que no han respondido a las medidas habituales para tratar la hemorragia posparto o que exudan de los sitios de punción. Debe tratarse el proceso de la enfermedad subyacente si se conoce y apoyar el volumen intravascular. Se recomienda evaluar el estado de coagulación y reemplazar los componentes sanguíneos para disminuir el riesgo de coagulopatía diluyente (3).
Tratamiento general
Al normalizar todos los parámetros anteriores se debe suspender los bolos de 500 ml de soluciones cristaloides y continuar una infusión intravenosa a una velocidad de 50 gotas por minuto o 125 ml/h en bomba de infusión continua si es posible.
Si no hay respuesta adecuada en signos vitales con los primeros 3.000 ml, se debe considerar una pérdida mayor del 20% y Suministrar sangre ABO Rh específica, idealmente con pruebas cruzadas.
Si se presenta choque hipovolémico persistente, se debe iniciar dos unidades de glóbulos rojos O RH negativo (donante universal).
Durante el curso de una hemorragia posparto, se debe notificar al departamento de ginecología, anestesiología, banco de sangre y el personal de enfermería capacitado. Si el sangrado es rápido o la pérdida de sangre estimada es considerable, se debe extraer muestras de sangre y notificar al banco de sangre para solicitar los productos sanguíneos para la transfusión. Si la hemorragia persiste luego de todas estas intervenciones, el tratamiento definitivo es histerectomía (1), (3), (4).
Referencias bibliográficas