Definición
Aborto es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de las veinte semanas, contando desde el primer día de la última menstruación. También se define como la expulsión del producto de la gestación con un peso menor a 500 gramos.
CIE 10
Prevención
El uso de terapias farmacológicas: estrógeno, vitaminas, aspirina, para la prevención del aborto no tiene evidencia de su eficacia. (1).
La mayoría de los abortos espontáneos no se pueden prevenir, las anomalías cromosómicas representan aproximadamente el 50 por ciento de la causa de pérdidas en el primer trimestre. (2).
Factores de riesgo
Existen etiologías modificables y factores de riesgo para la aparición del aborto espontáneo. Estas incluyen: (3)
Enfermedad materna: diabetes, enfermedad tiroidea, trombofilias, peso materno extremo. El aumento del riesgo de aborto espontáneo asociado con bajo peso u obesidad debe abordarse durante el control preconcepcional.
Anomalías estructurales uterinas: tabique uterino, leiomioma submucoso, adherencias intrauterinas.
Exposición a infecciones o agentes teratógenos: en el asesoramiento preconcepcional y en la atención prenatal, se debe incluir una revisión de los medicamentos tanto prescritos como los de venta libre, así como exposiciones a (alcohol, tabaco, alimentos contaminados por Listeria Monocytogenes, radiación) que pueden resultar en aborto espontáneo o anomalías congénitas.
Tipos de aborto espontáneo
Amenaza de aborto: se define como el sangrado vaginal que se produce, en pacientes gestantes antes de las 20 semanas, con el orificio cervical cerrado, sin salida de restos, puede existir o no dolor abdominal tipo contracción en hipogastrio. El manejo de esta patología es expectante hasta que los síntomas se resuelvan o progrese hasta un aborto inevitable, incompleto o completo, especialmente en el primer trimestre de la gestación. Es necesario repetir la ecografía pélvica semanalmente, hasta que se confirme o excluya un embarazo viable.
Si la paciente tiene un embarazo viable y los síntomas se han resuelto, se debe reanudar la atención prenatal de rutina. Si los síntomas continúan, se requiere monitoreo con ultrasonido y examen pélvico para evaluar la progresión a una pérdida, inevitable, incompleta, o aborto completo.
El tratamiento con la administración de suplementos de progesterona oral o vaginal no está asociada con un menor riesgo de aborto espontáneo o mejores tasas de nacimientos vivos entre las mujeres con amenaza de aborto espontáneo (4).
Otros medicamentos que han sido investigados por amenaza de aborto incluyen gonadotropina coriónica humana, relajantes musculares uterinos, suplementos vitamínicos y hierbas medicinales chinas, pero los datos de alta calidad no respaldan su uso (5) (6).
El reposo físico total se recomienda a menudo para mujeres con amenaza de aborto, sin embargo, los ensayos aleatorios no encuentran que el reposo en cama en el hogar o en el hospital sea beneficioso para prevenir la pérdida fetal (7). Por lo general, también se recomienda la abstinencia de las relaciones sexuales y el esfuerzo físico, aunque no hay evidencia científica que respalden estas recomendaciones.
Aborto inevitable: se presenta en mujeres embarazadas con sangrado vaginal, generalmente acompañado de dolor pélvico tipo contracción, y el cuello uterino está dilatado. Los restos de la concepción a menudo se pueden sentir o visualizar a través del orificio cervical interno.
Aborto incompleto: se refiere a casos en los que hay sangrado vaginal y/o dolor, y el cuello uterino está dilatado. Los productos de la concepción se encuentran dentro del canal cervical durante el examen ginecológico.
Aborto diferido: este término se refiere a un aborto espontáneo en una paciente con o sin síntomas y con un orificio cervical cerrado
Aborto completo: el aborto completo se refiere a los casos en los que los productos de la concepción están completamente fuera del útero y del cuello uterino. El sangrado y el dolor vaginal pueden ser leves o haberse resuelto.
Las principales prioridades para el manejo del aborto completo son: asegurar que el sangrado no sea excesivo y que todos los productos de la concepción se hayan eliminado.
El aborto completo, ocurre fuera de un entorno clínico, generalmente en el hogar de la paciente. No se debería levantar alarma sobre estos episodios, sin embargo, se debe examinar a la paciente para evaluar si persiste el sangrado y confirmar que el cuello uterino está cerrado y que el tamaño del útero involucionó adecuadamente.
Se debería realizar un examen histopatológico al tejido eliminado, para confirmar si corresponde o no al producto de la concepción. El examen de ultrasonido puede ser útil para pacientes que continúan sangrando o tienen dolor pélvico o abdominal.
En teoría, un aborto completo no debería requerir terapia, pero los abortos completos generalmente no se pueden distinguir de manera confiable de los abortos incompletos, ya sea por clínica o por ecografía. Debido a esto algunos médicos realizan legrado por succión en todos estos pacientes. No se recomienda este abordaje por el riesgo de complicaciones quirúrgicas, así como al riesgo de adherencias intrauterinas, que pueden comprometer la fertilidad femenina (8).
No hay datos de alta calidad para guiar la decisión con respecto a si se realiza o no un legrado uterino después de un aparente aborto completo. Creemos que esta práctica debe ser contextualizada y ofrecer solamente en pacientes con sangrado excesivo, signos vitales inestables o signos evidentes de infección.
Manejo del aborto en el primer trimestre
Las mujeres con un aborto incompleto, inevitable o diferido; pueden manejarse de las siguientes formas:
Los tres enfoques tienen similar eficacia, y la elección del método de tratamiento depende principalmente de la preferencia de la paciente.
La cirugía, la medicación y el manejo expectante conllevan diferentes riesgos en las mujeres con un aborto espontáneo en el primer trimestre. Esto se ha demostrado en revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios de mujeres con aborto incompleto o diferido en el primer trimestre (9)
Tratamiento quirúrgico (aspiración uterina)
Se puede implementar en pacientes con:
La indicación quirúrgica en pacientes con aborto espontáneo de menos de 13 semanas conllevó a menos ingresos hospitalarios y nuevas intervenciones posteriores en comparación con el manejo farmacológico y con el tratamiento expectante, según el estudio MIST (10).
Las posibles complicaciones incluyeron:
Se pueden desarrollar adherencias intrauterinas, lo que puede conducir a infertilidad (11).
Evacuación uterina farmacológica
Las candidatas para el tratamiento con medicamentos, incluyen todas las mujeres con un embarazo no viable hasta las 12.6 semanas de gestación completa (12) .
Las mujeres que pueden tener éxito con este tratamiento deben tener signos vitales estables y sin evidencia de hemorragia, infección, anemia severa o trastornos hemorrágicos (13).
Opciones de tratamiento
Pretratamiento de mifepristona seguido de misoprostol. Es la opción más eficaz para tratar el aborto en el primer trimestre (hasta las 13 semanas de gestación), en comparación con el misoprostol solo (14). La dosis indicada es, 200 mg de mifepristona por vía oral (pretratamiento), seguido aproximadamente 24 horas más tarde por 800 mcg de misoprostol intravaginal. (15)
Misoprostol dosis única. El misoprostol (análogo de prostaglandina E1), es un agente comúnmente utilizado para la evacuación uterina farmacológica de aborto incompleto o diferido 800 mcg por vía vaginal o 600 mcg por vía sublingual como una dosis única, con una dosis repetida administrada hasta siete días después si no hay respuesta a la primera dosis (13). Su seguridad y eficacia han sido establecidas por múltiples ensayos aleatorios. Las ventajas incluyen que es de bajo costo, tiene una baja incidencia de efectos secundarios, es estable a temperatura ambiente, está fácilmente disponible y el paciente puede controlar el momento de uso.
Otros. Se han usado otros agentes como metotrexato, con o sin mifepristona o tamoxifeno en combinación con misoprostol. Aunque su accesibilidad es limitada y su administración es más compleja que los fármacos anteriores. (14).
Manejo expectante
El tratamiento expectante es una alternativa para las mujeres con aborto espontáneo de menos de 14 semanas de gestación que tienen signos vitales estables y no presentan evidencia de infección. Si el manejo expectante no tiene éxito después de cuatro semanas, se sugiere la evacuación quirúrgica.
La mayoría de las expulsiones ocurren en las primeras dos semanas después del diagnóstico; sin embargo, algunas mujeres pueden requerir un seguimiento prolongado.
Si no se produce la expulsión espontánea, se puede administrar medicación o pasar a tratamiento quirúrgico.
Los pacientes que eligen un manejo expectante deben recibir asesoramiento sobre qué esperar con respecto al proceso.
Referencias bibliográficas