Introducción
La ecografía obstétrica, es el estetoscopio del siglo XXI. En el embarazo nos ayuda a esclarecer las preguntas fundamentales para el control del embarazo como son:
En el aspecto sociocultural, este estudio de imagen, sirve para fortalecer la relación médico paciente al permitir a la familia, observar y celebrar los resultados o lamentar cuando los resultados son trágicos.
La curva de aprendizaje para realizar un ultrasonido básico que nos ayude a responder las preguntas fundamentales dura poco tiempo, al contrario, el tiempo necesario para aprender a realizar un eco anatómico o calcular la translucencia nucal, la longitud cervical, el doppler de la arteria umbilical o cerebral, puede tomar meses e incluso años.
La habilidad para interpretar el ultrasonido, explicar el significado de los hallazgos a la paciente o sus familiares y contestar preguntas, es un arte.
Cómo aprender ecografía obstétrica
El aprendizaje del ultrasonido se divide en destrezas biomecánicas y conocimientos estandarizados, la rapidez para adquirir competencias para realizar un ultrasonido prenatal depende de muchos factores incluyendo: características intrínsecas del estudiante, la eficacia del maestro, la frecuencia de la práctica, la máquina empleada y si está aprendiendo ultrasonido básico o ecografía avanzada con biometría y evaluación de la anatomía fetal.
Existen varios métodos para aprender ultrasonido prenatal. Este mismo capítulo puede ser un buen comienzo, también se pueden tomar cursos en ultrasonido prenatal. Existen muchos medios electrónicos con texto para leer, vídeos e imágenes de hallazgos normales y anormales (17). Los links que encuentra a continuación, puede servirle para realizar un curso sobre ecocardiograma fetal: https://fetalmedicine.org/fetal-echocardiography-1 . Para aprender como medir la longitud cervical, puede tomar el currículo de CLEAR ingresando al sitio: https://clear.perinatalquality.org/
La habilidad solo se obtiene practicando. Al principio se requiere pensar en los movimientos del transductor, con el tiempo su mente puede mover su mano sin necesidad del esfuerzo cognitivo.
Un método para desarrollar las habilidades biomecánicas se conoce como «mano sobre mano», cuando el estudiante tiene dificultades para obtener una imagen como el fémur, el maestro puede poner su mano sobre la del estudiante para guiarlo a la posición correcta (21).
Orientación espacial de la máquina
Cada transductor tiene una señal o marca. Esta señal debe corresponder con el lado izquierdo del monitor si se ubica frente a la pantalla (figura 1). Al colocar el transductor en un plano longitudinal, la marca de transductor debe corresponder con la cabeza de la paciente. Cuando el transductor está en un plano transverso, el lado del transductor que tiene la marca debe corresponder con el lado derecho de la paciente.
Imagen 1. Eje de la intervención
Fuente: principios básicos de ecografía
Principios Físicos
El ultrasonido depende del movimiento de cristales piezoeléctricos estimulados por electricidad. Estos cristales producen ondas de sonido que son reflejados cuando se encuentran con sustancias sólidas y regresan al transductor donde se transforman en una imagen. Cuando se aplica el ultrasonido con una frecuencia mayor de 5 MegaHertz, la penetración es menor, pero la imagen puede demostrar más detalle. Si se utiliza una frecuencia más baja de 2 MegaHertz, existe una mayor penetración, pero menor detalle de la imagen.
Figura 2. Velocidad del sonido
Fuente: principios básicos de ecografía
Algunos equipos permiten amplificar armónicamente ambos componentes penetración y detalle. A veces puede mejorar la imagen; otras veces no. Se puede también ajustar el número de zonas focales, con mayor número de zonas focales se puede mejorar la imagen a profundidades diferentes, pero las imágenes se forman más lentamente. Es ideal tener dos zonas focales para equilibrar los resultados obtenidos de las imágenes.
Ecografía obstétrica básica
Según el curso “Soporte Vital Avanzado en Obstetricia” (ALSO por sus siglas en inglés), la ecografía básica consta de cinco componentes (1):
1) Embarazo es único o múltiple. Al observar una cabeza fetal desde ángulos diferentes se puede interpretar como que hay gemelos. Si se observan dos estructuras iguales (como dos cabezas fetales) en una imagen, se debe seguir investigando para confirmar que no exista dos o más fetos.
2) Viabilidad del feto. Se documenta la viabilidad fetal observando los movimientos del feto y midiendo las palpitaciones del corazón. Una frecuencia cardíaca fetal bajo los 100 latidos por minuto en el primer trimestre tiene mal pronóstico (2, 3). Aunque normalmente la madre empieza a sentir movimientos hasta las 20 semanas, el ultrasonido puede captar movimientos tan temprano como a las 8 semanas de edad gestacional (4).
3) Presentación del feto. La situación fetal denota la relación entre el eje longitudinal del feto y el axis de la madre, esta relación puede interpretarse como transversal, longitudinal u oblicua. La presentación del feto indica la parte del cuerpo del feto que se encuentra en la pelvis de la madre, puede ser cefálico (vértice, cara), de nalgas o de hombro o una combinación de ellos. La posición hace referencia a la relación entre la anatomía del feto y la pelvis materna, por ejemplo: Un bebé con presentación cefálica puede tener una posición occipito anterior izquierdo y occipito posterior derecho; un bebé de nalgas puede tener una posición sacro anterior derecho y sacro posterior izquierdo.
4) Localización de la placenta. La placenta puede tener ubicación anterior, posterior o en el fondo uterino, una posición anormal es la placenta previa especialmente, si esta cubre el cérvix. En un estudio de 366 embarazos con placenta previa, se determinó que el 84% de placentas previas completas y 98% de placentas previas marginales en el primer trimestre, se resuelven antes de las 29 semanas (5). Se recomienda repetir el estudio a las 32 semanas o antes si existe sangrado. Una vez que la placenta se moviliza con los cambios uterinos y ya no cubre el cérvix, nunca baja de nuevo. Una placenta previa de localización anterior en una paciente con historia de cesárea es un factor de riesgo grande de placenta acreta. El ultrasonido no siempre puede diagnosticar placenta invasiva este es un hallazgo quirúrgico.
Figura 3. Localización de la placenta
Fuente: principios básicos de ecografía
5) Cantidad de líquido amniótico. El método preferido para cuantificar la cantidad de líquido amniótico es el bolsillo vertical máximo (BVM) (6). Para calcular el BVM, se debe colocar el transductor perpendicular a la espina dorsal del paciente y de la mesa; el bolsillo debe medir entre 2cm a 8cm (figura 4). El índice de líquido amniótico (ILA) es la sumatoria del bolsillo más profundo de cada cuadrante del abdomen, la cantidad normal es entre 5 y 25 cm, si se encuentra entre 5 a 8 cm, se podría sospechar en oligoamnios y si la cantidad está entre 20-25 cm es indicativo de polihidramnios. El método de bolsillo vertical máximo BVM es más recomendado que la medición del índice de líquido amniótico ILA porque BVM es más susceptible para el diagnóstico de oligohidramnios (6).
Figura 4. Bolsillo de líquido amniótico
Fuente: Manual Médico Saludesa, 2016
Oligohidramios: en las causas de oligohidramnios se pueden incluir anormalidades placentarias anatómicas fetales incluyen ausencia renal y válvulas uretrales de ubicación posterior, embarazo postérmino, trastornos hipertensivos del embarazo, restricción de crecimiento fetal, enfermedades autoinmunes, infecciones virales, uso de tabaco y otras drogas.
Polihidramios: causas de polihidramnios incluyen diabetes gestacional y anormalidades anatómicas como labio leporino, atresia esofágica o duodenal, defectos cardíacos y problemas neuromusculares. Polihidramnios concurre con alto riesgo de contracciones pretérmino, mala presentación fetal y prolapso del cordón umbilical.
Perfil biofísico
El perfil biofísico es una forma de evaluar la salud del feto. Se miden cinco factores (Tabla13), recibiendo cero o dos puntos para un puntaje total entre 0 y 10 (19). Una calificación de 8 o 10 puntos indica buena salud fetal, puntaje de 6 obliga a repetir el estudio en 24 horas, un conteo de 4 o menos puntos, obliga a pensar en inducción del parto o cesárea dependiendo de las circunstancias (19).
Tabla 1: Perfil biofísico
Ecografía obstétrica avanzada
Ecografía del primer trimestre
El objetivo de la ecografía del primer trimestre es determinar:
Es necesario utilizar un ultrasonido transvaginal hasta las siete semanas del embarazo; a veces por razones como la cantidad de tejido adiposo o posición en retroflexión del útero, se puede necesitar un eco transvaginal hasta las 9 o 10 semanas para obtener una mejor imagen. La ecografía transvaginal puede dar una mejor imagen porque está más cerca al útero y porque utiliza una frecuencia más elevada.
Embarazo uterino: se confirma un embarazo intrauterino cuando se visualiza la presencia de un saco vitelino dentro del útero. Sin embargo, todavía existe la posibilidad de un embarazo heterotópico cuando hay un embarazo dentro del útero y otro en las trompas, aunque raro con frecuencia de 1/30000 embarazos.
Viabilidad fetal: algunos hallazgos del ultrasonido en el primer trimestre indican un embarazo anormal o fallido. Los criterios de embarazo fallido son:
La ecografía del primer trimestre puede diagnosticar un embarazo molar. Un embarazo molar completo es una proliferación de la placenta sin feto y aparece como racimos de uvas. Un embarazo molar parcial puede parecer normal en el ultrasonido (13); la incidencia de embarazo molar es 1.5 en 1000 nacidos vivos (13).
Edad gestacional: se puede medir la longitud cráneo-rabadilla (LCR) para determinar la edad gestacional del feto entre 6 semanas y 12 semanas. Se debe medir la longitud más grande y repetir 2 veces, comparando la edad gestacional según el primer día de la última regla con la edad gestacional según el primer ultrasonido con medición de LCR, se puede determinar la fecha de parto según esta relación (Tabla 2) (11). Una vez establecida, no se debe cambiar; los siguientes ultrasonidos pueden evaluar el crecimiento del feto en comparación de lo normal utilizando el pronóstico de la fecha de parto ya establecida.
Tabla 2. Determinación de la fecha probable del parto
Antes de las 6 semanas se puede calcular la edad gestacional utilizando el diámetro medio de la bolsa embrionaria. Esta estimación es menos eficaz que la medida de la LCR para determinar la fecha estimada de parto.
Embarazo ectópico: algunos hallazgos ecográficos del embarazo ectópico incluyen la presencia de sangre (línea hipoecoica atrás del útero) y una masa o latido del corazón en algún anexo. Es imperativo buscar la evidencia de embarazo ectópico y referir si hay duda en el diagnóstico o en el tratamiento.
No es suficiente escuchar el latido del corazón con un doppler para descartar la posibilidad de un embarazo ectópico. Se puede escuchar el latido del corazón del feto desde las 8 a las 12 semanas, si se encuentra en los cuernos del útero, a veces no hay ruptura hasta las 13 semanas del embarazo en esta posición. Aproximadamente 2% de los embarazos ectópicos se encuentran en esa ubicación (7).
Si el embarazo es menor de 5-6 semanas es temprano para evidenciar embarazo con ecografía, se debe seguir el nivel de Gonadotropina Coriónica Humana (HCG) cada dos días; en un 99% de los embarazos normales, la HCG sube 49% cuando empieza bajo de 1500 UI dentro de 48 horas, sube 40% cuando inicia entre 1500 y 3000, y sube 33% cuando inicia por encima de 3000 (8). Si este no ocurre, se debe sospechar un embarazo ectópico o embarazo no viable.
Se debe tener cuidado en la interpretación de BHCG, anteriormente, niveles más altos de 1200 o 2000 UI, sin evidencia del embarazo intrauterino era evidencia suficiente para diagnosticar un embarazo ectópico. Un estudio demostró una BHCG hasta 4336 mIU/mL que resultó en un embarazo normal (9). En otro estudio, un ultrasonido sin saco gestacional con BHCG de 9083 UI resultó en un embarazo normal de trillizos (10).
Figura 5. Embarazo ectópico
Fuente: diplomado médico
Ecografía estándar
Un ultrasonido estándar del segundo o tercer trimestre incluye evaluación de biometría y anatomía fetal. No es aceptable realizar biometría fetal, sin la exploración de la anatomía fetal, a menos que sea un caso de emergencia. En este caso, se debe solicitar una interconsulta con un imagenologo, para un examen completo de anatomía fetal una vez superada la emergencia y si la mujer sigue embarazada.
Biometría Fetal
El objetivo de la biometría fetal es estimar el peso fetal que corresponda con la edad gestacional y la fecha probable de parto, esto se realiza mediante cálculo computarizado automático de las medidas de: Circunferencia cefálica (CC), Diámetro biparietal (DBP), Circunferencia abdominal (CA) y Longitud de fémur (LF). La curva de aprendizaje de la biometría fetal se puede adquirir luego de 25 a 50 estudios. (14).
Circunferencia cefálica: se puede calcular la circunferencia cefálica y el diámetro biparietal en la misma imagen. Para esto, se debe congelar una imagen en la que se observen: cuerpo calloso, el tálamo y el cavum septum pellucidum. Se debe tener cuidado pues si se observan los plexos coroideos, la posición está demasiado alta en la cabeza; si se mira las órbitas, la ubicación está demasiado al frente; si se mira el cerebelo, la posición está demasiado atrás en la cabeza (figura 6).
Figura 6. Circunferencia cefálica
Fuente: principios básicos de ecografía
Diámetro biparietal DBP: se mide desde la tabla externa del parietal superior hasta la tabla interna del parietal inferior. La circunferencia cefálica, se mide mediante una elipse trazada por fuera de los huesos del cráneo en la misma imagen que se usa para medir el DBP.
Circunferencia abdominal: se mide con una elipse que el equipo construye. La imagen ideal debe incluir la burbuja del estómago y la vena porta en forma de una “J”, las costillas deben estar igual en ambos lados. Las consideraciones para obtener una imagen óptima es que no se vean los riñones, pues la posición es muy baja en el abdomen, si se ve el corazón, la ubicación se encuentra demasiado alta en el abdomen (figura 4).
Si la circunferencia cefálica es más grande que la circunferencia abdominal, puede indicar una insuficiencia placentaria.
Longitud del fémur: para medir la longitud del fémur, primero se debe confirmar que es el hueso correcto, se puede seguir la extremidad hasta la articulación proximal y verificar si es húmero o fémur; si se observan 2 huesos juntos pueden ser la tibia y peroné.
El fémur puede ser difícil de conseguir, se puede buscar el eje longitudinal del feto, girar el transductor 90 grados y mover hacia la pelvis, con esto se puede encontrar un pedazo del fémur, ahora se puede mover la sonda en la dirección necesaria para elongar el hueso hasta que se lo pueda observar en su totalidad. Para medir el fémur no se debe incluir la espícula al final del hueso (15), incidentalmente se puede observar el sexo del bebe buscando la longitud del fémur (figura 7).
Figura 7. Longitud del fémur
Fuente: principios básicos de ecografía
Si una mujer ya ha tenido un ultrasonido para establecer su probable fecha de parto, cada estudio ecosonográfico posterior debe reportar el peso estimado del feto con un porcentaje por su edad gestacional. Si hay discrepancia entre la altura uterina y las semanas del embarazo o si es un embarazo de alto riesgo, es indispensable calcular el tamaño del feto.
Se considera anormal un crecimiento menor al 10%. El 90 por ciento de los fetos crecen adecuadamente, el 10 por ciento que no crece adecuadamente puede deberse a insuficiencia placentaria. El eco doppler umbilical puede ayudar a realizar alguna intervención necesaria (16).
Evaluación de la anatomía fetal
Evaluar la anatomía fetal es la parte más difícil del eco obstétrico estándar. La curva de aprendizaje puede tomar meses o años, incluso el mejor eco grafista en el mundo con la máquina más moderna, no puede detectar cada anormalidad existente. Existen anormalidades fáciles de detectar y otras que se deben buscar activamente. Una revisión anatómica durante una ecografía básica se realiza con el objetivo de detectar anormalidades obvias.
Cada evaluación de anatomía debe examinar varias estructuras y documentar si esta normal, anormal o no observado (tabla 3).
Tabla 3. Requisitos de la ecografía estándar
Anormalidades fáciles de identificar: anencefalia, hidrocefalia, ventriculomegalia > 25mm, quiste grande de la fosa posterior, holoprosencefalia, cordis ectópica, ausencia de extremidades y pared corporal, obstrucción duodenal con polihidramnios, hidrotórax con desplazamiento del mediastino, hidronefrosis severa, ascitis grande, un onfalocele conteniendo intestinos o hígado y agenesia renal (17).
Anormalidades difíciles de identificar: Espina bífida cerrada, agenesia del cuerpo calloso parcial, quiste parencefálico pequeño, hemivértebras, escoliosis fija, muchos de los defectos cardíacos, muchos de las anormalidades craneofaciales, genitales ambiguos, agenesia renal unilateral, gastrosquisis < 2cm, quistes abdominales, masas torácicas, hernia diafragmática y muchas anormalidades del esqueleto (17).
Corazón: es el órgano que tiene la incidencia más alta de anormalidades congénitas con mayor dificultad para encontrarlas. Para los que están empezando a realizar escaneos pero que no son perinatólogos, es recomendable realizar un escan extendido del corazón (17). (18).
Una imagen de los cuatro cámaras puede detectar entre 5 y 50 por ciento de defectos del corazón. El escaneo extendido del corazón, puede detectar entre 50 y 70 por ciento de anormalidades cardíacas. Un ecocardiograma fetal puede detectar más del 90 por ciento de anormalidades cardíacas (18). Los cuatro componentes del estudio extendido del corazón son:
Determinación del sitio. Es bastante fácil confirmar si recuerda que el estómago y el ápice cardíaco se encuentran del lado izquierdo.
Identificación de las cuatro cámaras. El ventrículo derecho está enfrente del ventrículo izquierdo con la válvula tricúspide más cerca del ápice del corazón que la válvula mitral. Los ventrículos deben ser de aproximadamente el mismo tamaño. El corazón debe ocupar como un tercio del área de la sección transversal del tórax y el eje debe ser como 45 grados hacia el lado izquierdo. No debe existir derrame pericárdico ni derrame pleural (figura 6).
Figura 6. Cuatro cámaras cardiacas
Fuente: Dresang, 2019
Flujo de salida ventricular. Con una leve rotación de la muñeca sin mover el transductor, se puede observar los tractos de flujo sanguíneo saliendo del corazón, el izquierdo al principio y después el derecho. Deben cruzar y no estar paralelos. Si son paralelos, esto puede indicar transposición de los grandes vasos.
Visualización de los tres vasos. Por encima de las auriculas, se puede observar tres vasos de izquierda a derecha: 1) vena cava superior, 2) la aorta, y 3) la arteria pulmonar. La aorta y arteria pulmonar deben estar del mismo tamaño. Donde se juntan el ductus venoso y a la aorta descendente, el color del doppler debe ser igual.
Ecografía en tres dimensiones
La ecografía en tres dimensiones no es parte de un rastreo estándar. Es más útil para detectar defectos de la pared del feto incluyendo los de la espina dorsal, abdomen y la cara.
Embarazos múltiples
La ecografía es esencial en el monitoreo de mujeres con un embarazo múltiple. Se puede calcular si hay uno o dos sacos corio amnióticos para determinar si hay discrepancia en el crecimiento de los bebés. Durante el proceso del parto, la ecografía puede determinar la presentación de los fetos al principio del parto y la posición del segundo bebé después del nacimiento del primero.
Aspectos éticos de la ecografía prenatal
Cada nueva tecnología acompaña nuevas responsabilidades. Los beneficios de los ultrasonidos son muy amplios y también existen riesgos. Como médicos tenemos la responsabilidad de explicar los riesgos y contestar preguntas. Malas experiencias de la ecografía pueden incluir hallazgos erróneos, patologías no detectadas, resultados con significancia incierta, costos grandes e inequidad en el acceso.
Los hallazgos erróneos pueden afectar a la paciente y su familia de múltiples maneras. Un ejemplo demasiado común es diagnosticar el sexo del bebé incorrectamente, otro ejemplo puede ser un diagnóstico de algún defecto del corazón cuando es una banda moderadora y puede resultar en mucho estrés para la familia. Por otra parte, se pueden dejar pasar patologías existentes como condiciones espina bífida oculta que casi nunca es detectada por la ecografía.
También existen hallazgos con significancia incierta que pueden causar mucho estrés por ejemplo:
Al encontrar quistes de los plexos coroideos o calcificaciones del corazón, existe la posibilidad que todo sea parte de un síndrome más grande como síndrome de Down, aunque sea un riesgo más alto, no supera el 3 por ciento. El otro 97 por ciento de este hallazgo, puede causar estrés innecesario para el resto del embarazo y a veces hasta la después del nacimiento.
El costo de la ecografía puede representar un obstáculo, los beneficios pueden ser muy favorables como establecer la edad gestacional o anormalidades anatómicas importantes sin riesgo para el feto.
Conclusión
La ecografía puede brindar información muy importante para el control y el cuidado prenatal. Algunos datos como la presentación del bebé y su viabilidad son fáciles de aprender al contario otras destrezas como el ecocardiograma fetal requieren de mayor práctica. Siempre debemos conocer e informar de los límites del ultrasonido con nuestros pacientes.
Referencias bibliográficas