Definición
Se denomina desprendimiento placentario a la separación parcial o total de la placenta del miometrio antes del momento esperado del alumbramiento (figura 1). Es más frecuente entre las 24 y 26 semanas de edad gestacional (1).
La separación de la placenta de la decidua basal antes del nacimiento, se clasifica en marginal, preplacentaria es la menos frecuente, retroplacentaria es la más peligrosa, e intraplacentaria (figura 2). Según la ubicación del desprendimiento, puede o no existir sangrado vaginal.
Toda paciente embarazada del segundo o tercer trimestre con dolor abdominal o hemorragia genital sin explicación, debe ser hospitalizada con la sospecha de desprendimiento placentario.
Figura 1. Desprendimiento Placentario
Fuente: Manual Clínico Saludesa, 2016
Figura 2. Sitio de Desprendimiento
M= Miometrio, P= Placenta, UC= Cordón Umbilical, A= hematoma retroplacentario: entre placenta y miometrio, B= Hematoma marginal subcorionica: periférica atrás del margen placentario y se extiende atrás del corío, C= Hematoma preplacentaria: delante de la placenta entre el corion y el amnios (línea azul) y el cordón umbilical la limita. D= Hematoma intraplacentario: dentro de la placenta.
Fuente: Fadl S., Linnau K., Dighe M. (2019)
Códigos CIE 10
Epidemiología
El desprendimiento placentario, complica el 1% de todos los embarazos (2). El 66% de casos de desprendimiento se acompañan de complicaciones neonatales o fetales (3). Después de sufrir un desprendimiento, una embarazada tiene el 11 %, de probabilidad de presentar otro desprendimiento. (4) El 10% de todos los nacimientos prematuros se producen por desprendimiento. Un desprendimiento placentario total puede causar la muerte fetal, ocurre en aproximadamente 1 de cada 420 partos.
Fisiopatología
La causa de la separación placentaria, es la ruptura de los vasos maternos en la decidua basal. En raras ocasiones, el sangrado se origina en los vasos fetales-placentarios. La sangre acumulada divide la decidua, separando una capa delgada de decidua con su unión placentaria.
Los desprendimientos placentarios completos o mayores al 50% son causados por una hemorragia arterial de alta presión en el área central de la placenta que disecciona la interfaz placentario-decidual. Esto conduce al rápido desarrollo de manifestaciones clínicas de desprendimiento potencialmente mortales.
Factores de riesgo (5)
Las anomalías congénitas del sistema nervioso central, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, genitourinario y anomalías músculo esqueléticos. Son dos veces más frecuentes en los embarazos complicados por desprendimiento de la placenta.
Presentación clínica
El diagnóstico de desprendimiento placentario se realiza en función de los hallazgos clínicos.
La presentación clásica, es sangrado del tercer trimestre con dolor. El desprendimiento total es catastrófico y amenaza a la vida de la madre y su feto. No todos los desprendimientos presentan sangrado vaginal y la hemorragia visible ocurre en apenas 13-25% de casos de desprendimiento, esto depende, de la ubicación del sangrado (6).
La asociación de hemorragia más frecuencia cardíaca fetal anormal está presente en solo 33% de los casos de desprendimiento (7). Se debe considerar el diagnóstico en cualquier embarazo pasado las 20 semanas de gestación con hemorragia, dolor, o monitoreo electrónico fetal anormal.
La presentación clásica es la de sangrado vaginal, generalmente acompañado de dolor abdominal (uterino). El examen a menudo revela sensibilidad uterina y pueden estar presentes contracciones. Alrededor del 10% de los desprendimientos están ocultos, sin sangrado vaginal.
Si hay sangrado, la cantidad suele ser una guía pobre del grado de separación, porque generalmente hay una imagen mixta de hemorragia aparente y oculta. El compromiso fetal es un hallazgo común, y si está involucrado más del 50% de la placenta, es probable la muerte fetal.
Es un diagnóstico netamente clínico, no ecográfico, por la baja sensibilidad de ECO. Si el desprendimiento es parcial, se presenta como sangrado marginal de los senos. Si este sangrado cesa, el pronóstico es bueno.
Si la paciente embarazada presenta dolor abdominal con sufrimiento fetal por monitoreo, no hace falta ECO para confirmar el diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Los síntomas y signos de desprendimiento placentario agudo son sangrado vaginal, dolor abdominal, contracciones, rigidez y sensibilidad uterinas, y posiblemente un monitoreo fetal anormal.
Laboratorio, MEF, Ecografía
Laboratorio
Monitoreo Electrónico Fetal (MEF)
La evaluación rápida del feto es fundamental para salvar al bebé. Se realiza monitoreo fetal con tocometría. Signos de alarma incluyen: bradicardia, desaceleraciones tardías, pérdida de variabilidad (dependiendo de la edad gestacional).
Ecografía
Los hallazgos pueden incluir:
Figura 3. Ecografía que demuestra un hematoma retroplacentario
Fuente: Manual Clínico Saludesa, 2016
Manejo
Monitoreo electrónico fetal continuo: debido a que el feto corre el riesgo de hipoxia y desarrollar acidosis.
Acceso intravenoso seguro: coloque una línea intravenosa de gran calibre; si la paciente presenta signos de desprendimiento moderado o grave, como sangrado moderado a abundante, hipotensión, taquisistolia, hipertonicidad y sensibilidad uterina incrementada, coagulopatía o frecuencia cardíaca fetal anormal, colocar dos vías intravenosas de gran calibre.
Prueba de coagulación rápida (Lee White): junto a la cama colocando 5ml de sangre del paciente en un tubo sin anticoagulante durante 10 minutos
Líquido intravenoso: administrar cristaloides, Lactato Ringer, para mantener la producción de orina por encima de 30 ml / hora.
Transfusión sanguínea: en mujeres que continúan teniendo signos de desprendimiento moderado o grave, alistar los productos de reemplazo de sangre (glóbulos rojos, plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas). Se debe reemplazar la sangre y los productos sanguíneos, según sea necesario para mantener las siguientes metas para evitar coagulación intravascular diseminada:
Medicamentos
Administrar medicamentos específicos para patologías a las mujeres que puedan dar a luz:
Se recomienda mantener a la paciente caliente y proporcionar oxígeno suplementario, según sea necesario.
Se debe proceder con cesárea emergente en caso de choque materno o sufrimiento fetal. Los síntomas/signos de choque en el embarazo significan pérdida sanguínea >30%.
El desprendimiento severo puede provocar coagulación intravascular diseminada. En los desprendimientos severos, la sangre puede extravasarse al miometrio, provocando atonía uterina y hemorragia masiva, a esto se denomina, útero de Couvelaire, es un hallazgo quirúrgico, puede complicarse con una coagulación intravascular diseminada, estas pacientes requieren una unidad de cuidados intensivos para su manejo. (10)
Complicaciones
Maternas: hemorragia posparto, shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada, histerectomía, sepsis, tromboembolia pulmonar, falla renal.
Neonatales: acidosis metabolica, bajo peso al nacer, encefalopatía, trastornos respiratorios, enterocolitis necrotizante, epilepsia. (9)
Referencias bibliográficas