Antecedentes

La falta de uniformidad en la lectura del Monitoreo Electrónico Fetal (MEF) resulta en un manejo inadecuado de las pacientes embarazadas durante la labor de parto, relacionado específicamente con un exceso de cesáreas.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) propone normas de interpretación del monitoreo electrónico fetal, para mejorar el valor predictivo de este examen, estandarizando términos y definiciones: (1)

• Unificar el idioma de lectura de la frecuencia cardíaca fetal
• Clasificar la lectura en categorías que permiten tomar decisiones luego del monitoreo (2)

Definición

El monitoreo electrónico fetal intraparto implica la valoración del bienestar fetal basado en el registro de la respuesta cardíaca ante los movimientos fetales y las contracciones uterinas. En la práctica obstétrica ayuda a predecir de manera acertada la condición fetal para su adaptación en la transición del medio intrauterino al extrauterino.

Términos

Contracciones Uterinas
Es el número de contracciones presentes durante 10 minutos.

• Normal: cinco o menos durante 10 minutos
• Taquisistolia: más de cinco contracciones en 10 minutos

El término «hiperestimulación» es ambiguo, y su uso es cada vez menos frecuente

Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) Basal

Es el promedio de la FCF por minuto medido durante más de 2 minutos.

• Se excluyen aceleraciones y desaceleraciones
• La FCF se mide en 2 minutos para determinar la línea de base
• Bradicardia es definida como una FCF < 110 LPM
• Taquicardia es definida como una FCF > 160 LPM

Variabilidad de la Línea de Base

Son cambios irregulares de amplitud y frecuencia. Se excluyen aceleraciones y desaceleraciones

Amplitud: se mide como la diferencia entre el pico y la depresion de la FCF (figura 1) y se cuantifica por su tamaño:

• Ausente: no se detecta amplitud
• Mínima: amplitud entre no detectable y < 5 LPM
• Moderada: amplitud entre 6-25 LPM (figura 2)
• Marcada: amplitud > 25 LPM.

Figura 1. Como medir amplitud

Figura 2. Variabilidad moderada en la FCF

Aceleraciones de la FCF

Son incrementos súbitos de la frecuencia cardíaca fetal que sobrepasan la línea de base, en un tiempo menor de 30 segundos hasta alcanzar el pico de aceleración que aparece en el trazado de la FCF.

Aceleración Normal

• El pico de la aceleración debe ser >15 LPM y debe durar menos de 30 segundos desde el inicio hasta el pico final

Aceleración Prolongada

• Dura entre 2-10 minutos

Cambio de la Línea de base

• Dura más de 10 minutos, puede ser fisiológica, no implica sufrimiento fetal a menos que se encuentre fuera del rango normal ( menor de 110 o mayor de  160 latidos por minuto)

Cuando la edad gestacional es menor a 32 semanas, Se considera una aceleración si la amplitud es de > 10 latidos por minuto y dura > 10 segundos (3).

Desaceleraciones Periódicas de la FCF

Tempranas

• Son disminuciones graduales, simétricas de la FCF asociadas a una contracción uterina provocadas  por la compresión de la cabeza fetal (4) (figura 3)
• La disminución gradual de la FCF significa que tarda > de  30 segundos desde su inicio hasta el fondo del descenso
• El fondo de descenso coincide con el pico máximo de la contracción (figura 3)

Figura 3. Desaceleración Temprana

Fuente: Manual Saludesa, 2016

Tardías

• Consisten en la disminución y corrección gradual y simétrica de la FCF asociadas con la contracción uterina (figura 4)
• La disminución gradual de la FCF significa que demora > 30 segundos desde su comienzo hasta su fondo máximo.
• El descenso máximo de la frecuencia cardíaca fetal ocurre después del pico máximo de la contracción (figura 4)
• Su presencia puede determinar algún grado de sufrimiento fetal.

Figura 4. Desaceleración Tardía

Fuente: Manual Saludesa, 2016

Variables

• Consiste en una disminución súbita de la FCF (figura 5)
• Una disminución súbita de la FCF significa que tarda menos de 30 segundos desde su comienzo hasta su máximo declive
• La disminución de la FCF es > 15 LPM y tarda entre 15 a 120 segundos
• Cuando las desaceleraciones están asociadas con contracciones uterinas, su comienzo, profundidad, y duración varían con las contracciones uterinas subsecuentes
• Su presencia no implica mal pronóstico ni alteración en el bienestar fetal

Figura 5. Desaceleración Variable

Fuente: Manual Saludesa, 2016

Otras Desaceleraciones

• Desaceleración Prolongada: cualquier desaceleración de más de 15 LPM que dura entre 2-10 minutos. Si tiene una duración > 10 minutos se denomina cambio de línea de base.
• Patrón Sinusal de FCF: un patrón suave y sinusoidal de la FCF con una frecuencia cíclica de 3-5 minutos que dura > 20 minutos. Generalmente está asociada con mayor índice de acidosis metabólica fetal (figura 6)
• Desaceleraciones recurrentes: son desaceleraciones que ocurren con más de 50% de las contracciones uterinas durante un período de 20 minutos.
• Desaceleraciones intermitentes: son desaceleraciones que ocurren con menos de 50% de las contracciones uterinas durante un período de 20 minutos.

Figura 6. Patrón Sinusal (sugiere distres fetal)

Lectura de patrones de frecuencia cardiaca fetal

Aceleraciones

• La presencia de aceleraciones predice con gran seguridad la ausencia de acidosis metabólica fetal.
• Sin embargo, su ausencia  no indica con seguridad el desarrollo de acidosis metabólica fetal.

Variabilidad

• La variabilidad moderada de la FCF determina con seguridad el bienestar fetal en ese momento.
• La variabilidad ausente o mínima de la FCF, por si sola, no predice con seguridad hipoxemia o acidosis metabólica fetal.
• El significado de variabilidad marcada no es claro.

Categorías del resultado de lectura de MEF intraparto

• Un trazado del monitoreo fetal frecuentemente pasa de una categoría a otra, según el cuadro clínico y su manejo (tabla 1) (7).
• Una paciente puede estar con categoría II durante casi todo su labor de parto sin la necesidad de intervenciones (8).
• Para ser interpretado  como categoría III, debe existir AUSENCIA de variabilidad, con cualquiera de los elementos marcados con asterisco que se puede visualizar en la categoría III de la tabla 1 (10).
  

Tabla 1. Categorías de lectura de patrones de FCF Intraparto

Fuente: Manual Médico Saludesa, 2016.

Acciones a tomar luego de la lectura del monitoreo durante la labor de parto

Se debe establecer la categoría que presenta el feto y actuar en consecuencia.

Paso 1: si se confirma como categoría I o normal, existe bienestar fetal y se debe mantener el mismo manejo

Paso 2: si se confirma como categoría III se requiere intervención inmediata que consiste en:

• Tacto vaginal para descartar prolapso de cordón umbilical
• Cambiar posición materna
• Administrar oxigeno (5)
• Administrar líquidos intravenosos (6)
• Considerar suspender Oxitocina

Paso 3: si se descarta el monitoreo normal (categoría I) y no existen datos de alarma (categoría III), el trazado es de categoría II, esta categoría es un área de incertidumbre para la toma de decisiones obstétricas, se debe repetir la prueba hasta que el trazo se transforme en categoría I o III y tomar medidas acordes. Las pacientes pueden permanecer en categoría II indefinidamente, sin que esto desemboque en sufrimiento fetal (7).

Referencias bibliográficas

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol  2009; 114:192. Reaffirmed 2019.
2. Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E, FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Int J Gynaecol Obstet 2015; 131:13.
3. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385.
4. Heyborne KD. A Systematic Review of Intrapartum Fetal Head Compression: What Is the Impact on the Fetal Brain? AJP Rep 2017; 7:e79.
5. Raghuraman N, Wan L, Temming LA, et al. Effect of Oxygen vs Room Air on Intrauterine Fetal Resuscitation: A Randomized Noninferiority Clinical Trial. JAMA Pediatr 2018; 172:818.
6. Simpson KR. Intrauterine resuscitation during labor. MCN Am J Matern Child Nurs 2005; 30:344.
7. Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ, et al. Intrapartum management of category II fetal heart rate tracings: towards standardization of care. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:89.
8. INFANT Collaborative Group. Computerised interpretation of fetal heart rate during labour (INFANT): a randomised controlled trial. Lancet 2017; 389:1719.
9. Balayla J, Shrem G. Use of artificial intelligence (AI) in the interpretation of intrapartum fetal heart rate (FHR) tracings: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2019; 300:7.
10. Herrera D, Gaus D. Monitoreo Fetal Intraparto. Manual Medico Saludesa. 2016.