Epidemiología
El trauma obstétrico causa la muerte de 1 de cada 12 mujeres embarazadas en Los Estados Unidos. Es la principal causa de muerte no-obstétrica en el embarazo (1). Los principales mecanismos de trauma son: colisiones de vehículos de motor (55%), caídas (22%), asaltos (22%) y quemaduras (1%) (2).
Código CIE 10
Fisiopatología
Los cambios propios del embarazo modifican la respuesta a las lesiones traumáticas. Existe mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales en el tercer trimestre.
Durante el embarazo el útero se convierte en un órgano intra abdominal a las 12 semanas. A medida que aumenta de tamaño desplaza los contenidos abdominales hacia arriba, alcanzando el margen costal entre 34 y 38 semanas. Esto puede elevar el diafragma hasta 4cm, con desplazamiento toracoabdominal asociado a órganos, alterando la interpretación del examen físico y radiográfico. (3)
Los signos de choque pueden ser tardíos, porque el embarazo y la hipovolemia protegen a la madre, pero no al feto. La reanimación debe realizarse antes de que la madre presente signos de choque. La madre puede perder el 35% de su volemia antes de presentar signos de choque.
Desprendimiento placentario
Uno de los principales efectos producidos por trauma en el embarazo es el desprendimiento placentario. La combinación de un órgano inelástico (placenta) pegado a un órgano elástico (útero) durante aceleraciones o desaceleraciones súbitas puede provocar desprendimiento placentario (3).
Causas
Las causas pueden ser no intencionales (accidentes de tránsito, caídas, envenenamiento, quemaduras) o intencionales (asalto, violencia doméstica, suicido, homicidio, lesión por arma de fuego). (4), (5).
La violencia doméstica es una causa importante de lesión en la mujer embarazada, por lo tanto, es necesario reconocerla. Se debe sospechar violencia doméstica, en presencia de los siguientes hallazgos (8):
La violencia doméstica se asocia con un retraso en la atención prenatal, muerte fetal, parto prematuro, desprendimiento de placenta, bajo peso fetal al nacer, bajo peso materno, infecciones maternas, anemia, consumo de drogas y alcohol (8). Se requiere un alto índice de sospecha cuando se considera la violencia de la pareja.
Las respuestas afirmativas a las siguientes preguntas pueden identificar hasta un tercio de las mujeres con antecedentes de violencia física:
Clasificación del trauma obstétrico
La clasificación del trauma es importante para decidir la disposición de la paciente. Toda embarazada con politrauma requiere hospitalización. Para los casos de trauma menor el reto consiste en determinar si la paciente requiere hospitalización, luego de un periodo de observación.
Un estudio mostró que 9 de cada 10 lesiones en el embarazo son calificadas como trauma obstétrico menor. Sin embargo, de las pérdidas fetales relacionadas con trauma, el 60% se producen después de un traumatismo menor (10).
Trauma obstétrico menor
Trauma obstétrico mayor (Politrauma).
Manejo
Los peligros latentes de la atención del trauma en la paciente embarazada son: Subestimar los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren durante el embarazo, no reconocer que PaCO2 normal puede significar una inminente falla respiratoria, confundir eclampsia con trauma craneoencefálico, y omitir la necesidad de desplazar el útero a la izquierda en una gestante hipotensa (7).
El propósito de la atención del trauma obstétrico, es identificar aquellas pacientes con mayor riesgo de complicaciones amenazantes. Una vez concluido el abordaje se debe evaluar la pertinencia de los criterios de alta: ausencia de contracciones uterinas, MEF sin hallazgos alarmantes, membranas integras, ausencia de sangrado vaginal, ausencia de sensibilidad uterina. Una descripción detallada del abordaje del trauma en embarazo se describe en el algoritmo (figura 1).
Realizar un Eco abdominal y de tórax para buscar líquido libre (sangre) luego de reanimar a la paciente es muy importante. En la presencia de inestabilidad hemodinámica debe trasladarse al quirófano inmediatamente, la paciente necesita intervención quirúrgica.
Si persiste el dolor abdominal durante las primeras horas de evaluación, y el eco no demuestra líquido libre, se recomienda laparotomía exploratoria versus TAC abdominal para precisar el sitio de la lesión, por el riesgo de irradiación. Indicaciones específicas para laparotomía son: hipotensión persistente, peritonismo persistente, aire libre en cavidad abdominal, hemorragia persistente del tracto digestivo (sangre en sonda nasogástrica).
La cesárea peri mortem puede ser indicada en pacientes con edad gestacional mayor de 24 semanas para salvar al feto. La histerectomía está indicada en casos especiales, dependiendo de edad gestacional, para salvar la vida de la madre en caso de hemorragia y tener resultado exitoso al aplicar RCP.
Manejo de desprendimiento placentario
Luego de la reanimación inicial de la madre en caso de politraumatismo o en casos de trauma menor, se evalúa el bienestar fetal con monitoreo electrónico fetal (MEF) continuo durante 4-6 horas inicialmente para buscar signos de desprendimiento placentario. Se puede suspender el monitoreo después de 4-6 horas si todos estos criterios están presentes:
Prevención
El uso correcto de cinturón de seguridad disminuye el riesgo de lesiones maternas y fetales (figura 1).
Figura 1. Uso correcto del cinturón de seguridad en caso de embarazo
Fuente: Carapelou, J. 2014
Referencias bibliográficas