Definición
Se define como labor pretérmino a la presencia de contracciones uterinas entre las 20 a 37 semanas de gestación, que por su intensidad pueden provocar al menos uno de los siguientes signos:
Las contracciones uterinas que no resultan en cambios cervicales se conocen como falsa labor o contracciones de Braxton Hicks. La frecuencia de las contracciones no es un indicador para predecir si la mujer embarazada iniciará con la labor de parto. Algunos obstetras recomiendan, utilizar el criterio de más de cuatro contracciones en 20 minutos. (1), (2):
CIE 10
Factores de riesgo
Síntomas
En la anamnesis, conviene averiguar el número, la frecuencia, la duración, la intensidad de las contracciones, e indagar si hay sangrado vaginal (1). La labor pretérmino puede ser resultado de otras complicaciones obstétricas como desprendimiento placentario.
Se debe preguntar por pérdida de líquido (escurrimiento vaginal), confirmar la edad gestacional (ya sea por fecha de última menstruación o por ecografía del primer trimestre), y consultar acerca de antecedentes de Labor Pretérmino. (1)
Algunas patologías no obstétricas pueden provocar parto prematuro se debe descartar, apendicitis, pielonefritis o colecistitis.
Examen físico
Se requiere una búsqueda activa de signos de infección materna como fiebre, taquicardia, sensibilidad uterina o secreción vaginal. El tacto vaginal está contraindicado en presencia de ruptura de membranas.
La historia clínica debe describir la dilatación cervical, el borramiento, la longitud cervical, es menos preciso que la ecografía, el examen físico no es suficiente para predecir el parto, y solo se recomienda su uso como último recurso si no se disponen de otras técnicas de evaluación. Un puntaje de Bishop menor a 4 predice que no se desencadenara labor de parto real, un puntaje de Bishop de 8 o más predice un parto pretérmino en las próximas 48 horas o hasta una semana luego de la admisión (1).
El examen especular vaginal puede revelar escurrimiento de líquido en hasta el 50% de los casos cuando hay ruptura de membranas, y dilatación cervical (7). La prueba de cristalografía solo es útil si el resultado es positivo, pero la ausencia de arborizaciones no descarta ruptura de membranas (8), (9).
Laboratorio
BH, Fresco vaginal, EMO.
Imagen
Cervicometría ecográfica: el examen de longitud cervical es la prueba más útil en estos casos (1), (2). Si la longitud cervical es menor a 20mm hay un riesgo mayor al 25% de que el parto se produzca dentro de los siguientes 7 días. Si la longitud cervical es mayor a 30mm el riesgo de parto dentro de los siguientes 7 días es menor del 5% (16).
Ecografía obstétrica: se utiliza para confirmar la posición cefálica fetal en caso de requerir inducción.
Monitoreo Electrónico Fetal
Si el monitoreo demuestra no reactividad o categoría III se debe considerar inducir el parto o planificar la cesárea, dependiendo de la edad gestacional.
Manejo
Se debe determinar si la paciente realmente está en labor de parto. Muchas pacientes presentan irritación uterina o falsa labor (dolor, e inclusive contracciones palpables pero que no ocasionan cambios cervicales).
Se debe precisar la edad gestacional por FUM segura y eco del primer trimestre, este paso es sumamente importante ya que una semana de diferencia cambia totalmente el manejo. Una ecografía de 2º trimestre tiene un margen de error de 2 semanas, mientras que la del 3º trimestre tiene un margen de error de 3 semanas.
Menos de 34 semanas
La edad gestacional y el bienestar fetal, determinan si esta complicación se puede atender en 2º nivel o 3º nivel. Si la edad gestacional es menor de 35 semanas y el riesgo de parto no es inmediato, se sugiere transferencia a 3º nivel (con tocolíticos y corticoides).
Si la probabilidad de parto inmediato es alta se sugiere un manejo local con transferencia neonatal post parto. El propósito es evitar el parto durante el traslado bajo condiciones peligrosas. Hay que estimar el tiempo de parto en relación a la distancia a 3º nivel.
Se debe analizar el cuadro clínico general para determinar el bienestar fetal y decidir si las condiciones intrauterinas son más favorables que el apoyo médico extrauterino.
Si el feto tiene menos de 34 semanas de gestación y se encuentra estable, los objetivos principales son:
No se recomienda utilizar antibióticos de rutina, excepto en pacientes con corioamnionitis, ruptura prolongada de membranas en pacientes con labor pretérmino, y para pacientes con evidencia de colonización por Estreptococo Grupo B (14).
Esta recomendado para amenaza de parto prematuro sin ruptura de membranas:
Nifedipina. Al momento es el tocolítico de primera línea en embarazos con labor pretérmino entre 23 y 36 semanas de edad gestacional. También se puede considerar como una alternativa en embarazos entre 24 y 25 semanas.
Dosis: 20-30mg SL/VO cada 15-20 minutos, luego 10-20 mg cada 4-8 horas (Dosis máxima diaria 180mg). Se debe monitorizar la presencia de hipotensión y taquicardia.
Contraindicaciones. No usar con sulfato de magnesio (1), (12), (13).
Indometacina. Es un inhibidor de la ciclooxigenasa
Dosis: 50 mg VO, luego 25-50 mg VO cada 6 horas por 48 horas.
Puede existir riesgo de hemorragia intraventricular y cierre prematuro del ducto arterioso. Contraindicaciones: no usar en < 32 semanas de edad gestacional.
Sulfato de magnesio (MgSO4). Existe evidencia contradictoria sobre su eficacia algunos estudios han demostrado una acción neuroprotectora, puede prevenir parálisis cerebral (15).
Dosis: 4g IV en 10-20 minutos, luego 2g/hora infusión continua hasta que se produzca el parto.
Signos de toxicidad:
• Ausencia de reflejos tendinosos profundos
• Frecuencia Respiratoria < 10
• Producción urinaria < 30cc/hora (puede resultar en toxicidad).
Contraindicaciones: Miastenia Gravis, Insuficiencia Cardíaca o Renal.
Más de 34 semanas de edad gestacional
El riesgo fetal es demasiado bajo para justificar inhibir la labor pretérmino. Tampoco se recomienda el uso de corticoides para maduración pulmonar por no existir evidencia de su eficacia. Si no es posible establecer la FUM segura y no se cuenta con Eco del primer trimestre, se puede considerar el uso de corticoides más allá de las 34 semanas en forma empirica.
Referencias bibliográficas