Definición

El término «Prematura» significa antes de la labor de parto. Para evitar la confusión de términos, algunos autores prefieren utilizar el término «Prelabor» en lugar de prematura.

La ruptura prematura de membranas se define como la separación del saco amniótico antes del inicio de labor de parto (Figura 1). Tambien puede existir una ruptura prematura de membranas PRE-TÉRMINO (RPPM), es decir cuando el feto tiene menos de 37 semanas. Esto lleva a la necesidad de conocer los términos apropiados para su clasificación posterior.

Figura 1. Ruptura de saco amniótico

Fuente: Manual Médico Saludesa, 2016

CIE 10

Clasificación

Se basa en la edad gestacional y las horas transcurridas desde el inicio de la ruptura de membranas:

• Ruptura Prematura de Membranas: una hora antes del inicio de la labor del parto, con edad gestacional a término.
• Ruptura Prematura y Prolongada de Membranas: más de 18 horas antes del inicio de la labor de parto con edad gestacional a término.
• Ruptura Prematura y Pretérmino de Membranas: una hora antes del inicio de la labor del parto y menos de 37 semanas de edad gestacional.
• Ruptura Prematura, Pretérmino, y Prolongado de Membranas: más de 18 horas antes del inicio de la labor del parto, menos de 37 semanas.

Epidemiología

La incidencia de la ruptura prematura de membranas es del 5-10% de todos los partos a término, y en un 3% de los partos antes de las 37 semanas de gestación. (1). La ruptura prematura y pretérmino de membranas es la causa de 30% de todos los partos pretérminos.

El riesgo de esta complicación es mucho más alto si existen antecedentes de ruptura de membranas en embarazos anteriores (2).  Las complicaciones maternas son frecuentes e incluyen endometritis y desprendimiento placentario.  Las complicaciones fetales incluyen hipoxia intrauterina, compresión del cordón umbilical y desprendimiento placentario (3).

Presentación clínica

El diagnóstico se basa en escurrimiento vaginal y un examen especular que demuestra líquido que sale del orificio cervical.  Si no se observa una acumulación de líquido amniótico en el fondo de saco posterior de la vagina, se puede aplicar una presión uterina para obtener liquido del cérvix. Si persiste la duda diagnóstica se pueden realizar exámenes de laboratorio.

Diagnóstico diferencial

Puede ser difícil establecer el diagnóstico por anamnesis o examen físico.  El diagnóstico diferencial incluye:

• Incontinencia urinaria
• Leucorrea
• Pérdida de tapón mucoso

Laboratorio

Prueba con Nitrazina: consiste en determinar el pH del líquido intravaginal o del fondo de saco (figura 2). Es un método colorimetrico, el marcador cambia de amarillo al color azul, debido al pH de 7.1-7.3 del líquido amniótico (pH normal de la vagina es 4.5-6.0).  Se debe realizar dentro de las primeras cuatro horas a la ruptura de membranas (4).  Tiene una tasa de 17% de falsos positivos y de 13 % de falsos negativos.  Pueden interferir con el resultado algunas sustancias incluyen: vaginosis bacteriana, orina, sangre, semen, antisépticos (5).

Cristalografía: en un frotis vaginal se busca un patrón de «helecho» (Figura 3). Tiene una sensibilidad y especificidad de 87% y 92% respectivamente.  Se debe realizar dentro de las primeras cuatro horas luego de la ruptura de membranas (6).

Figura 2. Prueba con la Nitrazina

Fuente:  Manual Saludesa, 2016

Figura 3. Patrón de Helechos en Cristalografía

Fuente: Manual Saludesa, 2016

• BH, EMO, Examen Fresco de secreción vaginal
• PAMG-1(placental alpha microglobulin-1):  un ensayo que utilizó inmunocromatografía para detectar esta proteína en liquido vaginal, demostró una sensibilidad y especificidad del 95% y 88% respectivamente (7). La presencia de semen o sangre no interfiere con esta prueba.
• Proporción Lecitina / Esfingomielina:  Sirve para determinar la madurez pulmonar. Si la proporción es > 2.4, indica madurez pulmonar.  Si es < 1.5, se asocia con un alto riesgo de síndrome de distrés respiratorio en el neonato.
• Procalcitonina: como marcador para predecir corioamnionitis en pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino, su utilidad es controversial. (8).
• PCR: Su utilidad también es controversial (9), (10).  Debido a la heterogeneidad de estudios y resultados no-concluyentes, no se recomienda usar PCR para diagnosticar ni predecir corioamnionitis en embarazadas con ruptura prematura de membranas.

Estudios de imagen

Ecografía

La ecografía sirve para evaluar el volumen del líquido amniótico y descartar oligohidramnios (Índice Líquido Amniótico < 6cm o Bolsillo Vertical Máximo de <2cm). También, nos ayuda a determinar la posición fetal y cualquier otra anormalidad.

Monitoreo electrónico fetal

• Inicialmente para confirmar bienestar fetal.
• Puede ser intermitente (15 minutos de duración cada 2-4 horas).
• Tiene menos utilidad en fetos de menos de 32 semanas de edad gestacional

Manejo

Por el riesgo de infección no se debe realizar tactos vaginales en estas pacientes sin presencia de labor activa, sean a término o pretérmino.

Si la ruptura ocurre a las 36 semanas o más, la labor debe ser inducida si la paciente no presenta actividad uterina.

En casos de ruptura prematura pretérmino, se debe equilibrar el riesgo del recién nacido (si se procede con la inducción del parto o cesárea).

La cantidad de líquido amniótico que permanece después de la ruptura aguda puede ser tan importante como la edad gestacional.  Entre menos líquido amniótico, más riesgo de complicaciones como accidentes de cordón umbilical.

La búsqueda activa de corioamnionitis se basa en monitoreo de signos vitales, cambio del aspecto de líquido amniótico que sale del cuello, y el uso de pruebas laboratorio como leucocitosis y procalcitonina.

Se debe considerar transferencia al 3° nivel bajo las siguientes condiciones:

• Edad gestacional menor a 34 semanas
• El parto no es inminente
• Bienestar fetal comprobado

El manejo en 2° nivel requiere respaldo quirúrgico en caso de una indicación de cesárea de emergencia, como en el caso de sufrimiento fetal o prolapso del cordón.

Manejo de Ruptura Prematura de Membranas en embarazos a término (más de 37 semanas)

Significa salida de líquido amniótico en embarazo a término sin actividad uterina. La conducta es terminar el embarazo, sea parto vaginal o cesárea.

Si no existe contraindicación para un parto normal se puede inducir el parto, luego de valorar cuello cervical:

• Bishop menor de 6 puntos: Misoprostol 25 mcg por vía vaginal o sublingual
• Bishop mayor de 6 puntos: Oxitocina IV 30 UI diluido en 500 cc de Cloruro de sodio a 2 ml/h aumentar según dosis respuesta

Se debe realiza monitoreo electrónico fetal intermitente.

Si se piensa que el parto va a durar más de 18 horas, se debe iniciar antibióticos: Ampicilina 2g IV, y luego 1g cada 6 horas.

Manejo de ruptura prematura de membranas en embarazo pretérmino (menos de 37 semanas)

Significa salida de líquido amniótico en embarazo menor de 37 semanas sin actividad uterina y el manejo depende de la edad gestacional.

De 35 a 37 semanas
Se puede inducir el parto

Menos de 35 semanas
En caso de que el establecimiento no cuente con sala de cuidados intensivos neonatales se debe referir a una unidad de mayor complejidad. Si existe unidad de cuidados intensivos neonatales procedemos a:

• Menor de 34 semanas de gestación se requiere maduración pulmonar con el uso de corticoides; Betametasona 12mg IM cada 24 horas dos dosis o Dexametasona 6mg IM cada 12 horas por 4 dosis. Los corticoides no demuestran beneficio después de las 34 semanas, posiblemente por el estrés fetal que provoca la ruptura de membranas.
• Eco obstétrico: en caso de oligohidramnios, valorar índice de líquido amniótico de forma aislada no predice complicaciones fetales.
• Descartar infección genital: la infección genital puede ser la causa de la ruptura prematura pretérmino de membranas.
• Se recomienda vigilancia y búsqueda activa de infección grave materna o fetal (corioamniomnionitis) según criterios de GIBBS:
• Fiebre: >39.0 (102.2) o >38.0 (100.4) en dos ocasiones sin otro foco, más uno de los siguientes:
• Línea de Base de Frecuencia Cardíaca Fetal >160/min.
• Leucocitosis materna >15,000
• Liquido purulento del orificio cervical
• Antibiótico profiláctico: la meta con los antibióticos profilácticos es reducir el riesgo de infección y postergar la labor de parto hasta que llegue a la edad gestacional adecuada.  La evidencia apoya esta práctica (11).
  Régimen (12):
• Ampicilina 2g IV cada 6 horas más eritomicina 250 mg IV cada 6 horas por 48 horas, y luego
• Amoxicilina 500mg VO TID mas ertiromicina 500 mg VO cada 6 horas por 5 días.
• Eritromicina puede ser reemplazada por Azitromicina 500 mg VO dosis única, luego 250 mg VO QD por 6 días.
• Tocolisis es controversial en ruptura de membranas pretérmino.  Un ensayo demostró un aumento de las corioamnionitis sin ningún beneficio en mortalidad o morbilidad perinatal (13). Se sugiere no usar tocolíticos cuando:
• Existe corioamnionitis
• El monitoreo electrónico fetal es no reactivo
• Desprendimiento placentario, o alto riesgo de prolapso de cordón.
• Monitoreo electrónico fetal sin estrés: se recomienda realizarlo diariamente para demostrar bienestar fetal (14).
• Se debe prescribir neuro protección con sulfato de magnesio 24 horas antes del parto en embarazos menores de 34 semanas
• En los Estados Unidos, la Asociacion de Obstetricia y Ginecologia, recomienda terminar el embarazo a las 34 semanas (16).  Sin embargo, la disponibilidad de servicios de neonatología puede influir en la decisión.  En países donde los servicios de neonatología son limitados, si se evidencia bienestar fetal, se puede considerar prolongar el embarazo 1 a 2 semanas más.

Referencias bibliograficas

1. Natneal A, Hailemariam B, Fiseha G, et al. Risk factors of premature rupture of membranes in public hospitals at Mekele city, Tigray, a case control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2018; 18: 386. doi: 10.1186/s12884-018-2016-6
2. Choudhary M, Rathore SB, Chowdhary J, Garg S. Pre and post conception risk factors in PROM. Int J Res Med Sci. 2015;3(10).
3. Natneal A, Hailemariam B, Fiseha G, et al. 2018
4. Pena-Vega C, Zavala-Barrios B, Galvan-Luna A, Briones-Garduno J.  Comparación de la eficacia de la α-microglobulina-1 placentaria vs cristalografía en factores que modifican el resultado. Ginecol Obstet Mex. 2018;86(8):495-501.
5. Neil PRL, Wallace EM. Is AmniSure® useful in the management of women with prelabour rupture of the membranes? Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010.
6. Pena-Vega C, Zavala-Barrios B, Galvan-Luna A, Briones-Garduno J.  2018
7. Birkenmaier A, Ries JJ, Kuhle J, et al. Placental α-microglobulin-1 to detect uncertain rupture of membranes in a European cohort of pregnancies. Arch Gynecol Obstet 2012; 285:21.
8. Thornburg L, Queenan R, Brandt-Griffith B, Pressman E. Procalcitonin for prediction of chorioamnionitis in preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(13):2056-61. doi: 10.3109/14767058.2015.1077224.
9. Van de Laar R, van der Ham D, Oei SG, et al. Accuracy of C-reactive protein determination in predicting chorioamnionitis and neonatal infection in pregnant women with premature rupture of membranes: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147(2):124. Epub 2009 Oct 12
10. Suryavanshi A, Kalra R. Study of association of C-reactive protein with maternal chorioamnionitis and early-onset neonatal sepsis in premature rupture of membranes deliveries: A diagnostic dilemma. Int J App Basic Med Res 2019;9:236-40   
11. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD001058.
12. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2018; 132:e103.
13. Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Muhammad J, et al. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD007062.
14. Davis J, Krew M, Gill P, et al. The role of continuous fetal monitoring in the management of preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008 May;21(5):301-4. doi: 10.1080/14767050802022789.
15. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al. Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop. Obstet Gynecol 2016; 127:426.
16. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 188: Prelabor Rupture of Membranes. Obstet Gynecol 2018; 131:e1.