Definición

La maduración cervical es un proceso fundamental para que el parto se desarrolle por vía vaginal. Comprende los cambios de forma, posición, consistencia y, finalmente, ampliación del conducto endocervical (1). 

Este proceso puede acelerarse mediante distintos métodos, con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales previas para realizar una inducción (2).

La inducción del parto es el procedimiento obstétrico dirigido a desencadenar contracciones uterinas para intentar que el parto tenga lugar por vía vaginal, siempre y cuando exista una indicación de finalizar la gestación y no se produce de manera espontánea.

Indicaciones para la maduración cervical

Existen indicaciones para maduración cervical basadas, en la edad gestacional y ciertas condiciones maternas y fetales (tabla 1).

Tabla 1. Indicación para maduración cervical según edad gestacional y condición materna/fetal

Fuente: Saccone G, Corte (2019)

La evidencia demuestra que inducir la maduración cervical e inducción del parto en embarazos de bajo riesgo entre 39-41 semanas no está asociada con mayor riesgo de cesárea. Al contrario, demostró beneficios maternos y neonatales, como menor riesgo de presencia de líquido amniótico meconial (3), (4).

Condiciones cervicales para inducción del parto: puntaje de Bishop

El éxito de una inducción del parto dependerá de las condiciones cervicales de inicio. El puntaje de Bishop, permite predecir el éxito de la inducción del parto, se basa en cinco características del cuello cervical (Tabla 2). (5)

• Bishop 7 o más, éxito del 95%.
• Bishop 4-6, éxito del 80-85%.
• Bishop 3 o menos, éxito del 50%.

Tabla 2. Puntaje de Bishop

 
Fuente: Manual Medico Saludesa 2016

Contraindicaciones. Está contraindicado si se encuentra:

• Signos de sufrimiento fetal agudo
• Presentación fetal transversa
• Cesárea Previa
• Placenta previa
• Desprendimiento placentario
• Sangrado vaginal no explicado
• Infección activa por herpes genital o condiloma
• Cáncer cervical invasivo

Confirmar la edad gestacional

Otro determinante para el éxito de la maduración cervical y la inducción del parto depende de la seguridad para establecer la edad gestacional. Para obtener un cálculo adecuado del tiempo de gestación, se puede utilizar una de las siguientes técnicas:

• Un ECO de 6 a 12 semanas que apoya una edad gestacional de por lo menos 39 semanas.
• Una edad gestacional de por lo menos 39 semanas, según FUM confiable, apoyado por un eco de entre las 7 y 13 semanas.

Medicamentos para lograr la maduración cervical

Prostaglandinas

• Existen dos clases de prostaglandinas: E1 y E2. 
• Contraindicaciones: Cesárea Previa; (relativa) > 2 contracciones en 10 minutos. 
• Efectos secundarios: taquisistolia, fiebre, escalofrío, naúsea/vomito.  La vía oral se asocia con más efectos secundarios.

Misoprostol (Prostaglandina E1)

• Vía Oral o Vaginal (25-50mcg cada 4-6 horas)
• Usar 50mcg se asocia incrementa la presencia de taquisistolia y otros efectos adversos.

Dinoprostona (Prostaglandina E2)

• Cervidil: Inserto intravaginal que contiene 10mg de Dinoprostona. Se libera 0.3mg/hora.  Se lo mantiene intravaginal, hasta lograr un patrón de labor activa o un tiempo de máximo 12 horas.  Se le puede retirar en caso de efecto secundario.  Es poco disponible y costoso.
• Prepidil: Gel endocervical de 0.5mg de Dinoprostona en 2.5ml de gel que se administra cada 6-12 horas con dosis máxima de 1.5mg.

Métodos mecánicos

Existen dos métodos mecánicos: Sonda con globo y dilatador higroscópico.

El globo aplica una presión directa sobre el orificio cervical interno que también provoca la secreción de prostaglandinas (7) (Fig. 1). Los dilatadores higroscópicos son más comunes para terminar el embarazo, estos absorben líquidos de los tejidos locales y causan una expansión del dispositivo en el canal cervical(8).  

Contraindicaciones: Placenta de ubicación baja (contraindicación relativa).  No existe evidencia contundente que apoye o contraindique el uso de los métodos mecánicos en pacientes con ruptura prematura de membranas.

Sonda con globo cambia el puntaje de Bishop como promedio de 3.3 a 5.3.(9)  Un estudio demostró que solo 6% de las embarazadas tenían un cuello no favorable luego de 12 horas de un método mecánico(10). El globo de 30ml es suficiente para lograr la maduración cervical (11).

Indicaciones si se va usar misoprostol

1. Establecer  bienestar fetal y confirmar la presentación cefálica
2. Misoprostol 50mcg Intravaginal o 25 mcg sublingual
3. Monitorear los signos vitales cada hora
4. La paciente puede deambular 3 horas después de la dosis intravaginal
5. Monitorizar frecuencia cardiaca fetal  y contracciones uterinas cada 2 a 4 horas
6. La dosis puede ser repetida cada 4 horas hasta 6 dosis
7. Se inicia con Oxitocina 4 horas después de la última dosis de Misoprostol, en dependencia de BISHOP (>6 puntos)

Pasos a seguir si se va a usar sonda

1. Introducir la sonda con pinzas de anillo con el globo desinflado
2. Pasa la sonda por el orificio interno hasta llegar al espacio extra-amniótico
3. Llenar el globo con solución salina
4. Realizar una retracción delicada de la sonda para que el globo se apoye hacia el orificio cervical interno
5. Confirmar que el globo no se encuentre dentro del canal endocervical
6. Pegar con esparadrapo la sonda a la pierna de la paciente con leve tracción
7. Se recomienda dejar la sonda hasta que esta se expulse espontáneamente, o hasta que cumpla las 12 horas (12)

Figura 1. Ubicación de una Sonda vesical con Globo

 
Fuente: Esakoff T, Kilpatrick S. The transcervical Foley Balloon. Contemp. OB/Gyn. 2013

Referencias bibliográficas

1. González-Boubeta R, Cid-González C. Maduración cervical: aceleración de un proceso natural. Matronas Prof. 2007; 8 (1): 24-29
2. Fedelman G.  Prospective risk of stillbirth. Obstet Gynecol. 1992; 79: 547‐ 553.
3. Saccone G, Corte L, Maruotti G, et al. Induction of labor at full‐term in pregnant women with uncomplicated singleton pregnancy: A systematic review and meta‐analysis of randomized trials. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2019;98(8) 958-966
4. Miller NR, Cypher RL, Foglia LM, Pates JA, Nielsen PE.  Elective induction of labor compared with expectant management of nulliparous women at 39 weeks of gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2015; 126( 6): 1258‐ 1264.
5. Bishop EH. Pelvic Scoring for Elective Induction». Obstetrics & Gynecology. 1964;24(2): 266–268.
6. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD000941.
7. Mozurkewich EL, Chilimigras JL, Berman DR, Perni UC, Romero VC, King VJ, et al. Methods of induction of labour: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth 2011;11:84.
8. Gelber S, Sciscione A. Mechanical methods of cervical ripening and labor induction. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006;49:642-657.
9. Gelber S, Sciscione A. Mechanical methods of cervical ripening and labor induction. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:642.
10. Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, et al. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD001233.
11. Schoen CN, Saccone G, Backley S, et al. Increased single-balloon Foley catheter volume for induction of labor and time to delivery: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97:1051.
12. Cromi A, Ghezzi F, Agosti M, et al. Is transcervical Foley catheter actually slower than prostaglandins in ripening the cervix? A randomized study. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:338.e1.